内镜超声辅助检查对肝硬化合并胃底食管静脉曲张治疗方案选择的评估价值

申纪锐 张雨 张云华

肝硬化(liver cirrhosis)是一种慢性肝器官性病变，增加并发症发生风险，其中食管胃底静脉曲张(esophagogastriceal bleeding，EV)是肝硬化中发生率最高的并发症，其疾病危险指数与病死率较高[1-2]。目前国内内镜超声水平应用成熟，内镜超声辅助检查治疗成为了胃底食管静脉曲张出血，同时减少再次出血机率的关键方法与首选方法。具体治疗过程中可选用的方法较多，各类治疗方式达到的临床治疗效果均不同[3-4]。硬化剂注射术主要用于病变发生破裂；仅单纯未发生破裂EV治疗适合采用曲张静脉套扎术及组织胶注射术[5]。如何达到精准治疗目的控制并发症是目前研究的重点。因此，本研究重点探讨内镜超声辅助检查对肝硬化合并胃底食管静脉曲张治疗最佳方案进行选择来讨论该价值。

资料与方法

一、研究对象

2016年6月至2019年1月收治的肝硬化合并胃底食管静脉曲张患者120例。纳入标准：(1)临床中第一次应用内镜超声治疗患者；(2)年龄25～80岁；排除标准：(1)已经进行过介入手术治疗的患者；(2)肝脏恶性肿瘤；(3)精神障碍者；(4)病变破裂且出血者；其中内镜下采用曲张静脉套扎术组治疗58例(套扎术组)；经内镜超声辅助下采用组织胶注射术联合曲张静脉套扎术组62例(组织胶联合套扎组)，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

二、治疗方法

未展开手术治疗前进行超声内镜检查食管旁及支静脉情况后；静脉曲张大小、数目与程度及出血情况，按照内镜超声(上海涵飞医疗器械有限公司，型号：SP702)结果确定治疗位置以及组织胶的用量。

套扎术组：采用内镜超声探查食管静脉情况，确定贲门中1～2 cm处给予负压吸引住静脉曲张，从内镜位置中观察到是红色时，对牵引钮进行操作按照顺时针方向旋转1圈，清晰伴“咔”声时则完成套扎，将内镜超声退回食管腔中观察，如果发现有套扎住的深紫色静脉球提示已成功套扎。若要对不同位置采取套扎，应避免在相同平面中完成防止出现多个静脉球将食管堵塞，各个位置套扎4～6次最佳。在治疗2周后再次进行套扎术。

表1 患者一般资料

组织胶联合套扎组：内镜超声插入于胃底部体腔中，明确最佳注射部位，运用50%葡萄糖注射液(国药准字H61022411 · 陕西威信制药有限公司)1至3毫升+1至2 mL组织胶(国药准字：3650852，许昌市三川医疗科技有限公司)+1至2 mL 50%葡萄糖注射液的先后顺序分别经注射针注入到最理想的靶静脉注射位置；注射成功后将针芯退回，并使用注射针管按压穿刺点，成功拔针后严密监测针孔位置是否有出血迹象，如果见出血应在针孔邻近位置再次注入1ml组织胶后将内镜超声退回到食管腔中；套扎方法同上，皆进行完组织胶注射后进行套扎术。

完成治疗后选择的药物治疗为奥曲肽(国药准字H20051860 · 长春金赛药业有限责任公司)，需要与生理盐水进行稀释，并经静脉滴注25 μg/h，治疗时间总共为5天，在28天时给予胃镜再次检查是否复发。

三、观察指标

记录治疗后1个月后的治疗效果；对比急诊止血率、再次出血率与随访6个月后静脉曲张消失率情况；治疗前后肝脏、脾脏弹性指数及治疗后1个月并发症。

(1)临床疗效[6]：显效：病变典型症状不见；有效：病变直径下降超过50%以上；无效：食管胃底静脉曲张未见变化或病情加重。

(2)急诊止血[7]：通常在治疗后72 h中并未有因为机体正常运转而再次发生活动性渗透出血；再次出血率：治疗72 h后在病变尚未完全消失前发生出血；静脉曲张消失：①食管静脉曲张消失：上中下段未观察到静脉曲片，有时上段观察到白色血栓产生的残留静脉，下段位置发生静脉愈合瘢痕；②食管静脉曲张肉眼观察不到征象：上中段未见静脉曲张，但下段与贲门邻近位置仍可观察到白色厚壁静脉栓。

(3)肝脏、脾脏弹性指数：检查时机为未治疗前1 d与治疗后1 d空腹下采取超声检查与超声弹性检测，计算肝脏、脾脏弹性指数。

四、统计学处理

本文数据所需统计软件为SPSS 18，年龄、门静脉内径、脾静脉内径、肝、脾脏弹性指数等计量资料采用均数±标准差表示；性别、肝功能分级、肝硬化病因、近期疗效、止血成功率、再次出血率、静脉曲张消失率及并发症等计数资料以百分率“%”表示，采用组间比较四格表法χ2检验，记P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组疗效对比

套扎术组总有效率为81.03%低于组织胶联合套扎组总有效率95.16%(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗后近期疗效对比[n(%)]

二、两组患者止血成功率、再次出血率、静脉曲张消失率比较

两组在急诊止血率、再次出血率等情况上差异无统计学意义(P>0.05)；但组织胶联合套扎组静脉曲张消失率91.16%明显优于套扎术组81.03%(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者止血成功率、再次出血率、静脉曲张消失率比较[n(%)]

三、两组患者治疗前后肝脏、脾脏弹性指数比较

两组治疗后肝脏弹性指数、脾脏弹性指数显著优于治疗前(P<0.05)，且组织胶联合套扎组肝脏弹性指数、脾脏弹性指数显著优于套扎术组(P<0.05)，组间差异具有统计学意义。见表4。

表4 两组患者治疗前后肝脏、脾脏弹性指数比较

四、两组患者并发症情况对比

两组患者溃疡、穿孔、胸骨后疼痛及发热等并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症情况对比[n(%)]

讨 论

目前内镜超声在检查及筛选内镜下治疗方案的选择具有良好的辅助价值，应用内镜超声可具体观察穿支静脉、食管邻近位置静脉情况，通过辅助检查的方式可对治疗方式的确认进行引导[8-11]。

组织胶注射术主要治疗胃底静脉曲张，组织胶与血液可建立微链式聚合反应，从液态转变为固态，从而发挥闭合血管腔的目的；但由于单独应用组织胶治疗方法易导致术中大出血，单独应用受限[12-13]。内镜下使用套扎术组直接将曲张的静脉根部结扎，达到缺血、坏死后实现止血与避免再次出血的目的，但单独应用难以充分治疗，需要在第2周时进行二次治疗，同时由于单独应用仍有高出血率风险[14]。所以本研究在内镜超声辅助检查下采用了联合治疗结果发现，套扎术组总有效率为81.03%低于联合组95.16%。联合组静脉曲张消失率91.16%明显优于套扎术组81.03%；联合治疗集中的两组方式的优势，EV因不同诱因所致的门脉高压，门脉高压产生的主要诱因则为肝硬化性病变。文献报道，门脉达到的压力显著与肝脏弹性指数表现为正相关性，在患者弹性指数超过21kp时，门脉压特异度与灵敏度分别达到92.8%、89.7%；而脾脏与肝脏弹性指数对EV这一并发症具有评估价值[15]。VE对肝脏、脾脏的弹性指数方面具有调高作用，其感性与特异性同样较高可提示患者短期中门脉压力变化。经治疗病情得到良好的控制，而患者肝脏、脾脏弹性指数较治疗前显著下降，而组织胶联合套扎组肝脏弹性指数、脾脏弹性指数显著优于套扎术组，提示联合治疗的临床疗效更理想。本研究在两组并发症情况上差异无统计学意义，联合治疗未发生异位栓塞的情况，本研究在注射组织胶注射时将碘油替换为葡萄糖，防止由于碘油造成的异位栓塞，提示两种治疗方式均具有一定的安全性。

综上所述，首先采用内镜超声进行辅助性检查，进一步确定病变程度与用组织胶剂量再治疗，联合治疗方案治疗效果更理想，关于远期疗效仍待进一步随访分析。