急性冠状动脉综合征患者介入术后真实体验质性研究的系统评价

李亚楠，刘姝，尤奥林，刘萍，栾晓嵘，2

（1.山东大学 护理学院，山东 济南250000；2.山东大学齐鲁医院，山东 济南250000）

心血管疾病致死人数占全球总死亡人数的比例高达三分之一[1]。 心脑血管疾病为我国城乡居民死亡的首要原因[2]。 其中，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） 的死亡率呈上升态势，患者逐渐年轻化[2]。 ACS 疾病负担日益增加，致使出入院人数和住院总费用随之增加，对我国经济和社会产生深远影响[2]。 ACS 患者通过经皮冠状动脉介入术 （percutaneous coronary intervention，PCI）可迅速再通闭塞血管，减轻心肌缺血的不适，从而改善临床结局[3-4]。 然而，PCI 术后患者存在多种挑战与问题，包括症状管理、短期和长期副作用、生活方式和社会角色的变化等[5-6]。为有效开展干预，了解患者PCI 术后的知识差距、 期望和担忧等感受至关重要，因此以质性方法剖析患者PCI 术后真实体验的研究日渐增多[7-9]。 质性研究系统评价可汇总整合质性研究中研究对象的态度、信念、观点等问题，形成干预措施的可接受性、可行性等证据，提供有价值的信息[10]，但目前尚无关于患者PCI 术后疾病感受、康复态度和预后期望等体验的质性研究系统评价。本研究通过Meta 整合的方法，对ACS 患者PCI 术后体验的质性研究归纳汇总， 整体探讨患者术后真实需求和体验，为更好地制定ACS 患者康复措施提供依据，以期达到促进患者整体康复、提高生命质量的目的。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索英文数据库The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、Science Direct 及中文数据库中国知网（Chinese National Knowledge Infrastructure, CNKI）、万方数据库、中文科技期刊数据库 （Chinese Sci-tech Periodical Database,VIP）、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database, CBM） 从建库至2019 年5 月16日收录的关于ACS 患者冠状动脉介入术后体验的质性研究， 并通过纳入研究的参考文献进一步追踪补充。 中文检索词为急性冠状动脉综合征/心肌梗死/急性ST 段抬高型心肌梗死/急性非ST 段抬高型心肌梗死/不稳定心绞痛、冠状动脉介入/支架植入、体验/需求/期望/认知/态度/感受、质性研究等；英文检索词为acute coronary syndrome/st elevation myocardial infarction/non st elevated myocardial infarction/ unstableangina、percutaneous coronary intervention/stent、need/expectation/cognition/attitude/feeling/experience、qualitative research 等。 采用主题词与自由词相结合的方式检索。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象为冠状动脉介入术后的ACS 患者；（2）研究内容为ACS 患者术后的治疗、经历、生活等的真实体验，若文章仅将术后体验作为一个亚主题，则也纳入，但只提取术后真实体验的相关内容；（3）研究方法为质性研究，包括扎根理论研究、现象学研究、叙事研究、民族志研究等各类质性研究方法；（4）采用中文或英文发表的文献。

1.2.2 排除标准 （1）仅探讨ACS 患者的患病体验而未涉及术后体验的文献； （2）无法获取全文的文献；（3）重复发表或信息不全的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 位研究者独立按纳入和排除标准进行文献筛选和资料提取， 交叉核对，若遇分歧，通过双方讨论或独立的第3 位研究者进行判断。 借助NoteExpress 软件筛选文献，筛选时首先阅读文题，排除明显不相关文献后，阅读剩余文献的摘要和全文，以确定最终是否纳入本研究。资料提取的内容包括:作者、年份、国家、质性研究方法、研究对象、研究现象、主要结果。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[11]对纳入文献进行质量评价。 从方法学与哲学基础、研究问题、资料代表性、资料收集与分析方法、结果阐释等方面评价，共10 项内容。 研究者对每个评价项目做出“是”、“否”、“不适用”、“不清楚”的判断。文献质量完全满足上述标准，发生偏倚可能性最小，为A 级；部分满足上述标准，发生偏倚可能性中等，为B 级；完全不满足上述标准，发生偏倚可能性高，为C 级。 由2 名研究者分别对纳入的文献进行评价，比对质量评价结果，意见不一致时由双方探讨达成共识或请第3 位研究者仲裁。 最终纳入研究的文献质量等级需为A 级或B级，排除质量等级为C 级的文献。

1.5 Meta 整合 本研究通过JBI 循证卫生保健中心推荐的质性研究Meta 整合方法—汇集性整合方法（Meta aggregative approach）整合研究结果[12]。在深入理解各研究不同哲学思想理念及其方法学的基础上，研究者收集原始研究结果中的主题、隐含喻意、分类等，反复阅读理解、分析及解释，按其含义归纳汇总，产生新的解释，更实质性地诠释现象，使最终结果更具有说服力和影响力。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出相关文献313 篇，最终纳入9 项研究，其中2 篇为扎根理论研究，4 篇为现象学研究，3 篇仅报告质性研究，具体方法学不清楚。 文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表1， 方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 方法学质量评价结果

2.3 Meta 整合结果 经过反复阅读、 分析及比较，研究者在纳入的9 篇文献中共提炼出39 个研究结果，归纳总结相似结果，形成8 个新的类别，进一步整合为4 个整合结果: 整合结果1，PCI 术后疾病感受的多样性；整合结果2，患者疾病信息的缺乏；整合结果3，康复期的变化；整合结果4，对社会支持的渴望， 具体见图2。 各结果的分类无相互排斥的情况。

图2 纳入的研究结果—类别—整合结果关系图

2.3.1 整合结果1:PCI 术后疾病感受的多样性

2.3.1.1 焦虑、恐惧等负性情绪 PCI 术后患者伴随复杂的心理感受，如焦虑、恐惧、担忧等[13]。 大多数患者的焦虑水平很高。患者因不确定症状是否正常、自我治疗是否有效而焦虑（“我胸口隐隐作痛，而且还伴有严重的烧心，有人告诉我可能是反酸或心绞痛，很难区分是哪一种， 但我不知道这是否只是压力”“当我服用那个用于治疗心绞痛的硝酸甘油时它会消失，若我吃雷尼替丁它也会消失，所以我不知道是哪一种”[9]）； 患者担心药物会产生严重不良反应（“我变得更加脆弱，我很容易哭，我不再是以前的硬汉了”[8]），或因心脏有关症状再入院（“我的焦虑一直是关于再次心脏病发作，而且……死于心脏病，这就是我焦虑的原因”[9]“我焦虑的原因是没有人确切知道支架能在多大程度上预防心脏病和再狭窄”[7]）；患者表明在康复过程中常伴有疲劳、 虚弱和身体受限等症状[9]，这些症状降低了其体能，导致其日常活动必须减慢速度或无法重返工作岗位， 进一步加剧了其对健康状况的焦虑。此外，支架植入术后面临家庭和社会互动的问题，同样造成焦虑（“我想我被抛弃了，也许是因为我的餐饮和接待能力下降了，我不像以前那么好客了，我的孩子们举止冷淡”[7]）。

经历过心肌梗死的患者深切体会到疾病凶险性，故而康复期仍心有余悸，产生恐惧（“太吓人了，我是摸摸阎王又回来了， 幸亏那天发病的时候在医院，若是在家里，肯定死了”[15]）；患者害怕经历血管支架移位或脱落等心脏问题[13]，担心预后不良，甚至死亡[“（哭泣）今天在电话里，在医院里……呃……她说我需要认知思维治疗，因为我思考问题的方式，因为……（哭泣），（低语）我害怕死亡……”[9]]。另外，患者表面上采纳医生的建议进行治疗， 但内心担忧过度医疗（“我不是对支架有抵触，而是有媒体报道在利益的驱动下，医院过度治疗、过度用药，不够放支架的条件，却非得放，虽说不能全信，但还是有些担心”[15]）。

2.3.1.2 安心感 多数患者认为PCI 较溶栓更可行，提及其可直接开通动脉，提供了一个明确的解决方案（“我想，如果我去吃药的话，我很有可能现在不会坐在这里和你说话了……我只是说这个手术太快了，效率太高了，很快就到了需要的地方。 我不认为药物会这么快到达那里”[18]）。 患者表示PCI 术后不适症状，如胸痛或胸闷，明显减轻甚至消失（“做完手术不疼了，感觉很好，很放心”[15]“我现在比昨晚舒服多了”[14]）。 患者PCI 术后感觉良好，这种安心感反映出患者对手术效果的满意。 患者经常将所得到的服务与自身或家庭成员之前治疗的经验相比较 （“总之，这是我在医院的另一个重要经历。 相比之下，血管成形术很容易，不仅很容易，而且很好，很有效”[18]），侧面印证其对手术效果的满意。

2.3.2 整合结果2:患者疾病信息的缺乏

2.3.2.1 缺乏疾病相关知识 ACS 患者常起病急骤，病情危重，多数患者对治疗后护理及疾病相关知识充满疑惑，如术后排便的困惑[“（术后）让我在床上大小便，真不适应，在床上上厕所比下地上厕所费劲大多了，医生护士不想让患者费劲，这样却起了反作用，大小便问题都解决不了，直接影响吃饭，真想不通”[15]]、对支架的误解及好奇[“刚开始，我觉得放支架就好比是煤矿中间搭柱子一样， 晃动一下整个煤矿就会倒塌，所以我觉得这支架也是垂直放的(用手比划)，吓得我手术后一动都不敢动”[15]“每件事都有一个生命周期，我不知道支架对我的心脏有多好?还有一件事，它要放多久? ”[7]]和疾病病因[15]等。患者缺乏疾病的发生、术后护理、转归及预后的相关知识（“我以前做过测试，说我的血比正常人黏，易发心脏病，不知道我这次发病跟这个有没有关系”[14]“我也没想到我是心脏的毛病， 就是胸口痛， 手术后好多了，不知道以后会不会再发，心里没底”[14]）。

患者缺乏药物信息，遵医嘱服药的重要性、心脏病的严重性以及该疾病居家应对方式等信息皆不了解 （“我在医院时没有收到任何关于药物的信息—‘什么是你应该吃的，你应该什么时间吃’。 所以，关于药物的信息很差。 可能会说，没被认真对待”[8]）。术后用药患者常出现一些不良反应， 从轻微的胃肠道不适到严重的肌肉关节疼痛、疲劳和胃溃疡。患者表明用药信息及其副作用至关重要， 但医护人员几乎未给予关注。 患者对医生宣教的潜在并发症等信息不满意， 需从药物说明书或互联网上查找不良反应的相关信息[“我谈到了副作用。 他们（医院的医生）没有认真对待我。 他们告诉我，很少有副作用发生， 我不应该考虑它。 我说的副作用比他们说的要多。我被告知不应该相信我听到的一切，例如很少有人因为服用他汀类药物而感到肌肉疼痛”[8]]。

2.3.2.2 缺乏疾病严重性的感知 PCI 治疗速度和效率给患者印象深刻，但快速治疗、早期出院和缺乏疾病仪式让其对疾病的发生产生怀疑[“一切都发生得那么快，你真的没有时间去想，当我到达那里（接受冠状动脉治疗）时我感觉棒极了。 实话告诉你，我本可以回家的（笑声），但他们不让我出来”[9]]。 部分患者由于不适症状的改善， 缺乏对当下疾病严重性及并发症的感知，遵医行为较差，如护士嘱其卧床休息，患者往往自行下床，术后要求下床如厕[“我（疾病）完全缓解了，现在出院都没有问题，我要下床大便”[14]]、未按要求术后制动（“支架放好了，血管通路打通了，就没有问题了呀，这个腿不能动，我睡得实在受不了了，不动一动的话腿都僵了”[14]）等。

2.3.3 整合结果3:康复期的变化

2.3.3.1 积极改变生活方式 由于疾病严重程度、发病症状、再入院原因、日常生活习惯和未来疾病发展情况等一系列的不确定， 导致患者生活不可预测（“我学会了接受每一天的到来”[17]）。 患者的不确定感渗透到其争取获得所需的医疗保健中， 渗透到其努力理解和减轻不利因素的过程中， 渗透到其照顾和保护亲属的方式中。

部分患者对未来充满信心，持乐观积极的态度[13]，虽感受身体发生变化，依然坚持生活与工作（“我好像破碎的盘子，破裂的盘子；虽然崩溃了，但我仍然要工作和生活”[7]）； 大多数患者因疾病导致的严重躯体不适及担心预后等原因， 愿意尽早改变不良生活方式[“我以前每天睡得很晚，应酬也多，每天基本都在外面吃饭。（问及以后能否改变）这个嘛，可以控制”[14]]；生活方式的改变包含性格改变，患者自愿改变生活方式和态度（“可以说，和支架一起生活完全改变了我的生活和性格。 我紧张、好斗、易怒。 手术后， 我被告知压力对我不好， 这是我性格改变的原因。 现在我有一个冷静和耐心的性格”[7]）；饮食改变是支架植入术后患者在健康护理方面的重要改变（“在我心脏病和支架植入术后， 我妻子做饭时会考虑我的饮食。甚至聚会时我都注意饮食，有时不得不少吃点”[7]）。

术后大多数患者需长期用药， 服药这种行为认知也从被动接受专业人员的告知， 转变为主动意识到该行为会在治疗中发挥积极作用（“我是被我信任的人告诉吃药的，所以我会一直吃药，直到他们告诉我不要吃药。 我不知道会发生什么。 我相信他们，所以我按他们说的去做[18]”）。 良好的服药习惯，如每天同一时间和地点服药或提前填满药盒， 均有助于患者坚持药物治疗方案[8]。

2.3.3.2 对工作和生活充满担忧 部分患者对未来表示担忧，主要体现在工作胜任力、社交活动及生活质量等方面。患者担忧身体活动受限或疾病复发，不能重返工作岗位（“我担心会不会复发。 害怕以后跟残废人一样，不能干活了，离退休还有好几年”[14]），同时忧心社交活动时有所顾忌，降低生活质量（“这个毛病肯定会给我的生活带来一定的影响， 生活质量肯定下降了，社交活动肯定会比以前少”[14]）。 患者对于改变不良生活方式的意愿不一致， 少数患者存在负性生活态度（“我没什么想法，过一天算一天吧，该吃的吃，该玩的玩，跟以前差不多吧”[14]）。

因目前使用的抗血小板药物费用较贵， 部分需长期用药的患者表现出极大的担忧[“这个毛病需要长期吃药吗？我想身体好一点就可以停药。（不停问）真的要一辈子吃药吗”“药是肯定要吃的， 就是太贵了，就怕吃不起。 到时候吃不起药也只好不吃了”[14]]，同时对仿制药的功效持怀疑态度[8]。

2.3.4 整合结果4:对社会支持的渴望

2.3.4.1 期待医疗指导以满足信息需求 大多数患者有持续护理的意愿，听过心脏康复服务，曾获得过大量的信息，但仍有许多问题未被解答。患者对院内医疗服务感到满意， 对院外初级保健的期望各不相同， 从期待全科医生到不确定他们是否在出院随访中起作用（“我想如果他们能来一次，看看药物是否正常，看看你的感觉如何”“我想医生应该有个作用。我不知道这个作用有多大”[18]）。

患者表现出强烈的求知欲望， 希望医护人员提供疾病病因、病情演变及预后等诸多知识[14]。 关于PCI 术后患者的信息需求，在健康教育方式上，大多数患者倾向于口头、面对面的方式，辅以书面信息作为支持，普遍对提供健康信息的方式感到满意；在内容上，患者表明需关于复发风险、心肌损伤程度、出院药物、 适当的体育活动和饮食等更具体的教育信息；对于宣教者、信息传递时间，不同患者间存在较大差异，比如一部分患者希望立即获得健康信息，而另一部分则称其处于“极度震惊”，早期无法吸收太多信息[16]。

2.3.4.2 情感支持和经济支持 患者以情感支持和经济支持为主题阐述支持对其的重要性。 患者表示对于心血管患者情感支持是必要的（“我有时会哭，希望我的丈夫不在监狱里。 我真的觉得做过支架植入的人非常需要别人的情感支持和同情”[7]）， 除了家人的情感支持， 心理咨询师的指导可帮助患者从认知和情感上应对急性心脏事件及随后的治疗，患者希望这种咨询包含在后续治疗中（“这很重要。 为什么咨询心理医生不是后续治疗的一部分”[8]）。 经济问题则是其产生焦虑的因素（“经济支持在恢复期很低，我所有积蓄都花在了这一年半的时间里，如果我没有这些积蓄， 我肯定会在恢复过程中遇到更多的问题”[7]），同样需要家庭及社会各界予以关注。

3 讨论

3.1 改善负性情绪，关注“安心感” ACS 患者康复过程中出现了一系列复杂的心理反应，如焦虑、恐惧、担忧等，这与O’Keefe-Mccarthy 等[19]研究结果一致。负面情绪降低了患者的心理弹性和应对能力，影响其康复进程[20]。 产生负性情绪的原因为疾病不确定感， 患者因无法准确症状归因和不可预估疾病预后，感到焦虑与恐惧[21-23]。大多数患者对疾病的症状、康复及转归存在不确定感， 护理人员可依托疾病不确定感理论进行宣教， 准确识别PCI 术后患者的负性情绪，个体化制定和实施心理干预措施，以降低患者疾病不确定感水平，促进其身心康复。

由于当前PCI 治疗速度快且侵入性小，ACS 患者缺乏疾病仪式， 可能影响其对疾病急慢性和严重程度的理解。 此外， 术后生理的不适逐渐缓解或消失，部分患者自我感觉良好，导致其缺乏对疾病严重性的感知，遵医行为较差。医护人员应关注此类具有“安心感”的患者，加强与患者的沟通交流，充分了解其真实想法，强调疾病的严重性及并发症，避免患者因术后不规范行为造成不良后果。

3.2 提供相关信息，开展全方位照护 本研究发现多数患者疾病相关知识不足， 原因在于患者周转快速及情绪休克影响其吸收信息的能力。 患者信息不足影响治疗依从性，需采取相应措施有效干预[24]，因此建议由护士主导对患者及家属个性化宣传疾病病史、预后、危险因素、药物说明、饮食和身体活动等方面知识。由于术后教育方式影响患者对知识的掌握[25-26]，应注意把握教育的方式、时间及对象等。

PCI 术后患者面临生活方式的改变， 其生活方式的改变与患者的生理需求、 情感支持及信息支持等有关[27]。 ACS 患者的社会支持是一个值得关注的问题，但我国ACS 患者的社会支持偏低[28]。 研究发现， 患者的亲朋及医务人员的帮助与支持有利于增强患者与疾病抗争的信心，提高其积极应对能力[6,29]。基于此，临床医疗不仅要通过药物来改善生理健康，更应开展生理-心理-社会多维度的治疗、 医院-社区-家庭全方位的照护，以提高患者的生活质量，改善其整体预后。

3.3 积极应对，重返工作岗位 整合结果显示，多数患者对未来充满信心，积极改变生活态度及方式，但部分患者在工作胜任力、 社交活动及生活质量等方面忧心未来。患者术后仍存在疲劳等不适症状，以及生活的不确定性可能增加其应激反应， 减少其积极应对策略[30]，共同造成了日常生活及工作的困扰[31]。医护人员需在保障患者安全的前提下， 充分考虑患者的社会人口学、疾病、治疗方式、康复程度、社会支持程度和工作特征等因素[32]，以家庭访视、同伴交流等方式， 在患者重返工作岗位前后多次开展职业康复干预，促进患者重返工作岗位，早日实现患者的社会康复。