我国卫生总费用的国际比较与绩效研究

卫生总费用与国民平均预期寿命体现了国家健康投入产出宏观绩效，是衡量人类发展指数和国家竞争力的重要指标之一。中观绩效指财政预算和医疗保险基金支付对卫生医护资源配置的引导性和实际结果，微观绩效指医护机构提质控费的运营绩效。经济合作与发展组织（OECD）大数据分析结果显示，我国卫生总费用基本达标且投入产出的宏观绩效高于西方国家，但存在负担结构和支出分布不均衡，以及个人支付占比和医院消耗资源占比超标等问题。“十四五”规划期间，建议卫生总费用按照GDP占比0.1%的速度增加（2035年以前达到8%）的标准建立绩效目标，通过精细化管理和绩效评估结构调整、提高卫生费用的中观绩效（医保基金战略购买）和微观绩效（医疗机构提质控费），实现财政支出、医疗保险基金支出与医药协同发展，全科、专科和专家正三角的资源配置。

卫生总费用与经济发展、人口结构相关

根据世界卫生组织和《中国卫生统计年鉴》的定义，卫生医疗总费用是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年），全社会在医疗卫生服务上所消耗的资金总额。运用老龄社会发展时间表分析OECD国家的大数据可发现（见表1），卫生总费用是否合理取决于三个因素：经济发展水平、人口结构和国民平均预期寿命。

我国正在接近深度老龄社会，人均GDP达到1万美元，国民平均预期寿命77.4岁，高于OECD主要国家同期的平均值（75岁）。2019年，我国卫生总费用达到6.5万亿元，占GDP的比重为6.6%，在合理期间内，预计到2030年接近超级老龄社会时，卫生总费用将达到8%。综上所述，我国卫生总费用的投入和产出绩效较高。“十四五”规划医改的主要任务不是大幅增加卫生总费用，而是要全面提高卫生总费用的使用效率。

卫生总费用的政府、社会和个人负担分布待完善

卫生总费用负担指政府预算支出、社会互济支出和个人支出的分布，世界卫生组织的评价标准为政府预算占30%、社会互济占50%以上，无论实施什么模式，大多数国家都将个人支出占比控制在20%以下。2016年OECD国家个人卫生支出占比数据显示（见表2），英国为15.11%、德国为1.43%、美国为11.08%。

表2 2016年OECD国家经济发展与卫生支出结构

近年来我国个人卫生支出占比逐年下降，2019年我国个人卫生支出占比为28.6%。如果考虑经济发展水平和人口老龄化等因素将其定位在25%，还有3.6%的降低空间。目前我国卫生总费用的分布情况如下：一是政府卫生总费用的显性支出占比26.7%，低于30%的预期目标，但居民基本医疗保险支出中的大部分为政府供款（属于补人头政策），且需要继续提高居民的参保补贴，显性支出占比难以提高。二是全国职工基本医疗保险平均费率为工资总额的9%，与实行社会医疗保险制度的56个国家（2016年）的缴费（含生育保险）数据进行相关性研究（见表3），我国职工基本医疗保险费率属于中等偏高位置。

2016年各项数据与医保费率的相关性检验结果显示（见表4）：一是医疗保险费率和65岁及以上人口占比在5%水平上显著（0.0322＜5%），两者的相关系数为0.2866，表明两者显著正相关关系，即65岁及以上人口占比越高，医疗保险费率越高。二是医疗保险费率和总体预期寿命在1%水平上显著（0.0099＜1%），两者的相关系数为0.3421，表明两者显著正相关，即总体预期寿命越高，医疗保险费率越高。并且其相关系数大于65岁及以上人口占比（0.3421＞0.2866），说明总体预期寿命同医疗保险费率的关联程度更高。三是医疗保险费率和人均GDP并不显著关联（0.1469＞10%）。

选取与我国人口老龄化程度、健康水平最相似（具体指标包括：65岁及以上人口占比、男女预期寿命）的国家进行聚类分析后发现，我国同阿尔及利亚、哥伦比亚、萨尔瓦多、多米尼加、厄瓜多尔、秘鲁、巴拿马、突尼斯、尼加拉瓜、佛得角、洪都拉斯、危地马拉、埃及、泰国、越南、土耳其、摩洛哥、墨西哥和约旦19个国家的数值最为相似，而这19个国家的基本医疗保险费率均值为工资的8.72%。相对而言，2019年我国职工基本社会医疗保险总费率为8.86%，处于合理区间。在当前为促进企业发展推出了多项减税降费政策的大背景下，我国职工基本医疗保险缴费已无增长空间（不排除工资基数增长）。可见，降低个人卫生费用支出占比的空间在于大力发展商业健康保险。

卫生医护资源配置结构需要继续改善

OECD主要国家大数据均值显示（见表4），进入社区的疾病预防、康复和护理占卫生总费用60%左右，医疗仅占30%左右，医疗资源配置呈现正三角型布局。国家卫生健康委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，医院机构床位数占比78.0%、基础医疗机构占比18.5%；卫生人员医院占比60.2%、基础医疗机构占比32.3%；诊疗人次医院占比44.0%、基层医疗机构占比52%，分级诊疗初见成效。由于缺乏基本医疗保险基金支出结构数据，除东莞市和深圳市，各个地区均未建立社区医疗统筹基金，职工和居民的医保基金主要用于综合医院的住院，少部分用于慢特病门诊；大部分统筹地区未建立专门的医疗康复和临终医院支付项目，基本医疗保险基金支出呈现倒三角型的结构，与分级诊疗和分类医护的发展目标不相匹配。

表3 2016年全球56个国家社会医疗保险相关数据

表4 OECD主要国家经济水平、人口结构和卫生费用的资源配置

当前，我国医疗和医保改革与发展进入深水区。今年3月党中央、国务院发布的《深化医疗保障制度改革意见》（简称“意见”）提出“筹资、待遇、支付、监督”四个机制和“医药供给侧改革与医保公共服务体系下沉”两个支撑的重大政策措施，要求发挥医保基金的战略型购买作用，坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗和医药联动改革的整体性、系统性和协同性，保障群众获得高质量、有效率且能负担的医药服务。根据《意见》和国家医保局的部署，建议坚持政府主导、统一规划、政策联动、整体推进，以人为本、以健康为中心，公平与效率相结合，基于“可及、安全、可支付”价值链制定绩效目标、进行资源配置与绩效考核，实现医保、医药和卫生高质量的协同发展，强化家庭医生团队（含公卫医师）、补足社区医疗短板（含公共卫生服务科）、做强地区中心医院（含公共卫生服务部）和疾控中心（含城市应急系统）；合理布局跨地区的医学中心，提高国家卫生医护教育、科研水平和临床创新能力，共同打造卫生医护分级分类的、人财物资源呈现正三角形结构的卫生医护服务体系。