养心通络汤治疗气阴两虚、血瘀痰阻型慢性稳定性冠心病

省格丽 刘 芳 万智 李超 仝淼 朱鹏程 魏清

摘要 目的：探讨养心通络汤对气阴两虚、血瘀痰阻型慢性稳定性冠心病患者生命质量的影响。方法：选取2016年12月至2017年8月新疆维吾尔自治区中医医院收治的辨证为气阴两虚、血瘀痰阻型慢性稳定性冠心病的患者130例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组65例。对照组给予常规西药治疗。观察组患者在对照组基础上加服养心通络汤治疗，比较2组患者的临床疗效和生命质量的情况。结果：通过研究，发现观察组患者的治疗总的有效率明显高于了对照组（P<0.05）;治疗后，观察组患者的生命质量明显改善，运动平板试验时总运动时间、ST段压低1 mV的时间、ST段最大压低幅度及心绞痛积分的改善情况优于对照组（P<0.05）。结论：养心通络汤结合西医常规治疗可明显改善气阴两虚、血瘀痰阻型慢性稳定性心绞痛患者的临床症状，提高其生命质量水平，值得临床推广应用。

关键词  养心通络汤;冠心病;欧洲五维健康量表;生命质量

Effect of Yangxin Tongluo Decoction for Chronic Coronary Heart Disease of Deficiency of Both Qi and Yin and Blood Stasis and Phlegm Coagulation Syndrome

SHENG Geli， LIU Fang， WAN Zhi，LI Chao，TONG Miao，ZHU Pengcheng，WEI Qing

（Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Xinjiang Medical University， Urumqi 830000，China）

Abstract Objective：to investigate the effect of Yangxin Tongluo decoction on the quality of life in patients with chronic stable coronary heart disease （chd）.Methods：A total of 130 patients with stable chronic coronary heart disease （SCCHD） were selected from December 2016 to August 2017， who were diagnosed as deficiency of both Qi and Yin and blood stasis and phlegm coagulation syndrome in the Outpatient Department of the Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated Xinjiang Medical University.They were divided into a control group and an Observation Group by random number table，65 cases in each group.The Control Group was treated with conventional Western medicine.The patients in the observation group were treated with Yangxin Tongluo decoction on the basis of the control group.The clinical efficacy and quality of life of the two groups were compared.Results：the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The improvement of total exercise time， St Segment Depression 1 MV， St Segment maximum depression range and angina pectoris score in treadmill exercise test were better than those in control group （P<0.05）.Conclusion：Yangxin Tongluo decoction combined with Western medicine can obviously improve the clinical symptoms and quality of life of patients with chronic stable angina pectoris which is worthy clinical application.

Keywords Yangxin Tongluo decoction; Coronary heart disease; European five-dimensional health scale; Quality of life

中圖分类号：R256.2 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.014

慢性稳定性冠心脏病包括稳定性心绞痛（慢性期）、缺血性心肌病、心梗（陈旧性）、和PCI术后病情稳定的患者，涵盖的疾病类型包括了心绞痛、心律失常、冠脉慢血流、慢性心衰，经常是同时兼有，难以分开。慢性稳定性冠心脏病的患者经过经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Transluminal Coronary Intervention，PCI）治疗，虽然病死率明显的降低，但是治疗后出现心绞痛及心脏事件发生的潜在或现存威胁仍会影响到患者今后的生命质量[1]。2012年ACC/AHA指南中指出慢性稳定性冠心病最重要治疗目标之一即为维持或恢复患者一定水平的运动耐量和患者满意的生命质量。如何改善慢性稳定性冠心脏病患者的生命质量，是慢性稳定性冠心病疾患康复人员目前需迫切解决的问题[2-3]。多项大型循证研究显示药物治疗与PCI治疗的远期的疗效相当，如何取得更好的生命质量就显得特别重要[4-5]，在这一方面，中医药有独特的优势。国医大师沈宝藩教授总结慢性稳定性冠心病的症状、舌脉等表现后认为，慢性稳定性冠心病为本虚标实的证，正气虚为其之本，痰瘀互结而为其标。沈教授认为气阴两虚、血瘀痰阻是冠脉再狭窄形成的重要的病机，也是PCI术后患者慢性稳定性冠心病的主要证型。我们对气阴两虚、血瘀痰阻型的慢性稳定性冠心脏病的患者给予国医大师沈宝藩教授验方——养心通络汤干预治疗，获得了一定的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2017年8月新疆医科大学附属中医医院国医大师——沈宝藩教授门诊收治的慢性稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者130例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组65例。对照组中男50例，女15例;年龄55～89岁，平均年龄（67.48±7.23）岁;观察组中男48例，女17例，年龄为49～78岁，平均年龄（66.97±6.35）。2组患者间的性别、年龄、病程等相关资料比较，差异无统计学意义（]P>0.05），具有可比性。本项研究已经通过伦理委员会审批通过（伦理审批号：TYLL2016[K]字024）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 具有以下的任何1项：1）通过冠状动脉造影或冠脉CTA检查提示至少一支主要分支的管腔直径狭窄程度在50%以上，既往有明确的陈旧性心肌梗死病史;2）经PCI或/和冠状动脉旁路移植（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）手术后。此外，应满足以下诊断的标准：1）近2个月内心绞痛发作的时间，疼痛所持续的时间、疼痛发作的频率、疼痛发生的诱因或疼痛缓解的方式是否有变化;2）近期未发生心肌有损伤[6-7]。

1.2.2 中医诊断标准 1）主症：胸痛，胸闷，时作时止;2）次症：心悸、气短，乏力，自汗，口干或咽干，心烦，失眠梦多，肢体沉重，形体肥胖;3）舌脉象：舌质暗红，边有齿痕，苔薄，脉细涩或结代。具有主症其中之一，并具备至少2项次要症状，舌脉符合者即可确诊[8]。

1.3 纳入标准 1）符合上述中西医诊断标准;2）心功能II-III级（CCS分级）;3）患者签署了知情同]意书。

1.4 排除标准 1）在近2个月内发生过不稳定性心绞痛或急性心肌梗死的，或已经进行过冠状动脉血运重建术（PCI或CABG）;2）高血压病并经降压药物的治疗后血压控制欠佳，仍偏高者[收缩压≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压≥]100 mm Hg]，严重的心律失常[心房纤颤伴快速的心室反应、房扑、室速（阵发性）等]，风湿性心脏病、主动脉夹层、肺源性心脏、风湿性瓣膜病变、心肌炎、肺栓塞缺血性心肌病者;3）胆心综合征、甲状腺功能亢进、颈椎病、胃-食管返流病或食管裂孔疝、绝经期综合征、神经官能症、等疾病有关表现为胸痛症状者;4）最近半个月内口服中药汤药者;5）血清谷丙转氨酶或肌酐>2倍正常参考值上限，血红蛋白<]100 g/L或有严重的血液系统的疾病者;6）具有精神病或有认知功能障碍者及恶性肿瘤的患者;7）哺乳期妇女、孕妇或有生育要求的育龄期妇女;8）最近1个月内参于过其他的临床试验者。

1.5 脱落和剔除标准 1）符合排除标准的患者;2）入选病例后没有任何的疗后访视记录的;3）病例入选后没有按方案的用药者;4）在观察中患者自然失访者;5）患者主动要求退出此项研究者;6）主要研究者认为入选的患者不适宜继续参加此项研究的]患者。

1.6 治疗方法 根据患者既往病史及相关疾病诊断，2组患者分别给予了降压、降糖、调脂固斑等西药基础治疗，维持原使用西药治疗药量、服用方法方案不变。沈宝藩教授认为气阴两虚、血瘀痰阻是冠脉再狭窄形成的重要的病机，亦是慢性稳定性冠心病的主要证型，结合参考方案确定的辨证规范及临床用药界定范围，因此，将益气养阴、活血祛瘀通络作为治疗慢性稳定性冠心病的基本的治法之一。观察组在西药治疗基础上联合运用具有益气养阴、活血祛瘀的功效的沈宝藩教授验方——养心通络汤辨证加减治疗。养心通络方：当归10 g、丹参10 g、红花10 g、川芎10 g、黄芪12 g、葛根10 g、生地黄12 g、瓜蒌]12 g、薤白10 g等等药物。中药服药的方法：每日1剂，水煎服，400 mL/次，分早晚2次饭后温服。2组治疗的患者用药疗程均为6个月。

1.7 观察指标 采用欧洲五维健康量表（EQ-5D）对2组患者治疗后3、6个月生命质量进行評价，分别从日常活动能力、行动能力、自己照顾自己的能力、疼痛或不舒服、抑郁或焦虑这5个维度进行评价，并将最终评分采用英国效用值换算表来获得EQ-5D指数得分，指数越高，说明患者生命质量越好。治疗6个月后，对患者心绞痛发作的次数、持续的时间、疼痛的程度及发作时需要含服硝酸甘油片的用量进行了比较[9];治疗后6个月对患者进行运动平板试验，记录前后2次运动时间、达最大负荷时心率、运动负荷量、运动ST段压低变化情况。

1.8 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》，对2组患者临床疗效进行评价：1）显效：症候较前有了明显的改善，中医疗效指数≥70%;2）有效：症状和体征有所缓解，30%≤中医疗效指数<70%;3）无效：症状的改善不明显，中医疗效指数<30%。其中中医疗效指数=（治疗前中医症候积分-治疗后中医症候积分）÷治疗前积分×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，如符合正态分布的计量资料通过（±s）表示，采用t检验，组间比较均采用F检验;计数资料的以例数或（%）表示，采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学的意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后EQ-5D生命质量指数得分比较 经治疗，2组患者中，观察组的患者生命质量获得明显的改善，并且观察组的生命质量明显优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者心绞痛情况的比较 2组患者通过治疗后，出现心绞痛的疼痛程度、发作次数、持续时间及发作时含服硝酸甘油片的用量都有所改善，且观察组比对照组改善更明显（P<0.05）。见表2。

2.3 运动平板试验结果比较 治疗前，2组患者运动平板试验的总运动时间、ST段压低1 mV时间ST段最大压低幅度比较差异均无统计学意义（均P>0.05）;治疗6个月后，2组患者运动总时间较治疗前延长（P<0.05）;治疗后运动最大负荷量大于治疗前（P<0.05），达最大负荷量时ST段压低值较治疗前显著的降低，并且观察组的患者更加明显（P<0.05）。见表3。

3 讨论

社会日益进步发展，医学已向生物一心理一社会的医学模式逐渐转变，对患者生命质量的评价已成为衡量药物等治疗措施疗效的一项十分重要指标。人们对健康的要求已经不是仅仅满足于身体的治疗及康复，已日益看重了远期的心理健康和生命质量的有效提高。世界卫生组织对生命质量的定义是：不同文化体系和价值中的个体对于他们的目标、标准、期望以及所关心的事情与有关生存的状况的体验[10]。生命质量可做目前为干预措施产生治疗效果的指标或一项评价治疗方案，渐渐受到了人们的一定重视。生命质量的一些量表可反映机体所处的整体平衡状态，也可体现中医药的整体疗效所表

现的优势。HaticekahyaoIuSit等[11]经过研究发EO-5D量表是评价急性心肌梗死患者有效而且可靠一种评价量表。EO-5D量表比较较简明、容易理解，作为一种多维健康的相关的生命质量一种测量方法，目前在世界的范围广泛应用[12-13]。我国在2008年的第四次国家卫生服务的调查家庭的健康询问的调查也都是采用了此项量表[14]。EO-5D量表的最大特点是简明易懂，因此，评价某种疾病所导致的身体健康状况的下降程度，是十分实用的[15]。EO-5D量表包含自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不适和抑郁或焦虑，行动能力，特别是涵盖了抑郁或焦虑等情绪的问题[16]。心肌梗死后患者的抑郁或焦虑的心理问题能明显的影响患者病情的预后，增加心血管事件发生率，这在许多研究都已经证实[17-18]。

冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”的范畴。慢性稳定性冠心病患者出现心血管狭窄，PCI在临床中广泛应用，尤其是治疗急性冠脉综合征。经积极PCI治疗后，闭塞狭窄部分的冠状动脉的血流能在短期内有效地恢复，降低心肌梗死患者病死率，改善心功能，但再灌注的损伤，以及支架内再狭窄、慢血流等问题，使患者PCI术后心绞痛仍然会持续存在，生命质量也受到了影响。中医药在此方面独具优势，在益气养心和调整阴阳等方面的所产生的临床效果就比较显著，特别是生命质量有一定改善，同时改善临床出现的不适症状，目前，这也是中西医结合研究领域的关注点。

中医学中有观点认为冠心脏病多发生在中、老年人群中，在《黄帝内经》中记载：“年四十，而阴气自半也”。患者行PCI术后，由于病史一般较长，胸痛反复发作，耗伤了正气，同时邪气久留，患者脏腑的功能逐渐衰退，心脉失养，瘀血内生，影响了津液的输布失调而形成痰浊，痰浊为有形实邪，阻滞血脉，日久成瘀，痰瘀互结，心脉失养，故出现心绞痛症状。国医大师—沈宝藩教授总结认为，慢性稳定性冠心病为本虚标实的证，正气虚为其之本，痰瘀互结而为其标。PCI术虽然能快速使患者血流通畅，发挥类似中医祛除瘀滞的治标作用，但正虚之本仍然存在。进行PCI术后的患者都患病已久或病情重，正气皆已亏虚，又进行了PCI手术，支架及球囊瞬间产生的机械压力不仅可挤压、碎裂狭窄血管腔中的斑块，同时也在不同程度的损伤了血管内皮的正常组织及结构，患者正常血管的内皮功能会不同程度的丧失，中医可以把这种迅速去祛除瘀滞的PCI方法看成所谓的“破血”作用，而“破血”作用可耗气伤血，使正气日虚。患者虽经西医西药，甚至是PCI手术治疗，仍可见心绞痛的频繁而发作，甚至出现心悸、乏力、气短、睡眠差等脏气亏虚表现的证候，影响患者的生命质量。因而，沈宝藩教授从中医学的角度去考虑，气阴两虚、血瘀痰阻是冠脉再狭窄形成的重要的病机，因此，将益气养阴、活血祛瘀通络作为治疗慢性稳定性冠心病的基本的治法之一。养心通络汤，此方是由3个部分组成，黄芪、葛根、生地黄益气养阴，丹参、当归、红花、川芎等活血通络，瓜蒌、薤白等宣痹、化痰宽胸通络。此方中葛根、生地黄养阴，黄芪益气，当归、丹参、川芎、红花活血祛瘀，瓜蒌、薤白理气而宽胸通络……诸药同用，发挥益气养阴、活血化瘀的功效。现代的药理学经研究说明：葛根和生地黄能增强心肌的收缩力;红花、丹参、川芎等可，扩张心脏冠状动脉，改善循环;瓜萎、丹参能增加心脏的心肌血流量，提高心脏心肌对缺氧、缺血的耐受力;丹参可抗心律失常、活血通络，改善微循环。黄芪可降低心脏心肌耗氧及心脏心率;此方有扩张冠状动脉，增强心肌供氧，增加冠脉的血流量，提高每搏输出量，改善心肌缺血、缺氧和支架内冠状动脉的二次狭窄，发挥其治疗作用。PCI术后的患者，常常“术后必伤气”，“术后必留瘀”，又常见“痰瘀同病”，组方时选用标本兼治的处方原则，进而益气养血、祛瘀化痰通络，辨证施治，加减用药、对症治疗，在临床应用中，每每获得良效。

本项研究运用心绞痛积分量表、EO-5D量表、运动平板试验等评价养心通络汤干预气阴两虚、血瘀痰阻型慢性稳定性冠心病患者的生命质量。上表1中2组患者治疗前后通过欧洲五维健康量表评分，经治疗6个月后，观察组患者生命质量指数得分明显高于对照组，观察组患者生命质量明显得到改善。结果从表2中均能看出，和对照组比较，观察组采用养心通络汤联合西医常规治疗，明显减轻了患者的心绞痛发作次数、发作时间、发作程度，改善了心绞痛患者的临床症状和生命质量。从表3中看出，本研究中，观察组患者治疗前后运动平板试验的各项参数比较显示，患者的达最大负荷量时心率、运动负荷量、平均运动时间、运动ST段压低值较治疗前有一定改善，且观察组患者的达最大负荷量时心率、运动负荷量、METS、平均运动时间、运动ST段压低值较对照组改善更显著，说明通过运动平板试验可以表明养心通络汤联合西药常规治疗能够明显提高冠心病患者发生心肌缺血所需的运动量，养心通络汤联用西药常规，治疗气阴两虚、血瘀痰阻型冠心病心绞痛的疗效肯定，能够显著改善患者的临床症状。患者的日常活动能力、自理能力都有一定的提高，改善了患者的生命质量。在基线分析性别、诊断类型存在差异，有可能为混杂的因素，所以仅做了描述，而依据性别的类型进行了比较。虽然绝经后女性没有了雌激素的保护作用，但结合养心通络汤治疗后，生命质量也明显改善了。因此，在西医西药基础上联合运用养心通络汤，可明显改善气阴两虚、血瘀痰阻型慢性稳定性心绞痛患者的生命质量。

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