CBT螺钉椎间融合术治疗骨质疏松并滑脱患者的临床效果*

王含， 王晋超， 田伟

(北京积水潭医院 脊柱外科， 北京 100035)

腰椎滑脱是指相邻两椎体发生向前或向后相对位移，但无相关椎体环的断裂或缺损，是脊柱外科的一种多发、常见疾病，多由腰椎间盘、关节突关节软骨和周围韧带退行性改变导致，以单侧或双侧的腰腿痛、间歇性跛行等为主要临床表现[1]。减压、融合及稳定等是其手术治疗的目的，而减压后修复重建脊柱功能的一个重要方法是固定融合[2]。随着中国步入老龄化时代，老年人腰椎滑脱发生率越来越高，因其生理机能减退、骨代谢能力下降，常合并骨质疏松，给手术带来更多难度和手术并发症[3-4]。由于骨质的丢失，骨-螺钉界面的把持力减低，传统的椎弓根(pedicle screw，PS)螺钉内固定在骨质疏松性患者中容易出现螺钉松动、退钉等并发症，如何提高螺钉内固定骨质疏松椎体的稳定性成为医生和患者追求的目标[4-5]。皮质骨轨迹(cortical bone trajectory，CBT)螺钉椎间融合术是由Santoni等于2009年首次提出的新的置钉方法，通过椎弓根皮质骨通道进行置钉，改变钉道方向使螺钉在PS内最大化地接触皮质骨，从而增加了螺钉的把持力，使螺钉不易松动、退钉，理论上更适合用于骨质疏松患者的内固定治疗[6]，截止到目前，CBT技术的临床应用尚处起步阶段，有研究初步证明了其优良特性[7]，但该技术在骨质疏松并腰椎滑脱患者中的研究报道较少，远期疗效、适应症及禁忌症等尚需进一步研究。因此，本研究观察CBT螺钉椎间融合术治疗骨质疏松并滑脱的疗效及对骨密度、功能恢复的影响，为提升骨质疏松并腰椎滑脱患者的就诊体验、提高就诊效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

1.1.1研究对象 选取2017年5月—2019年5月收治的骨质疏松并腰椎滑脱患者82例，要求符合骨质疏松诊疗指南中骨密度(bone mineral density，BMD；≤-2.5 SD)[8]，病史、体征、X线片、CT及MRI影像学检查明确诊断腰椎滑脱，患者知情且自愿签署同意书；排除骨量正常者或继发性骨质疏松症，既往融合节段有手术史，伴外伤、感染或肿瘤等其他致病因素，保守治疗6个月以上无效需行腰椎内固定融合术，有严重心、肝、肾功能不全，有手术禁忌症、无法耐受手术者。

1.1.2分组 术前告知患者手术方案及可能的风险和术后并发症，根据患者意愿分为观察组(CBT螺钉椎间融合术治疗，n=40)和对照组(PS螺钉椎间融合术治疗，n=42)。观察组男15例、女25例，年龄42～78岁、平均(62.03±4.72)岁，滑脱部位L4滑脱14例、L5滑脱26例，据Meyerding分级Ⅰ度滑脱14例、Ⅱ度滑脱21例及Ⅲ度滑脱5例；对照组男18例、女24例，年龄44～80岁、平均(64.82±5.02)岁，滑脱部位L4滑脱18例、L5滑脱24例，据Meyerding分级Ⅰ度滑脱14例、Ⅱ度滑脱20例及Ⅲ度滑脱8例。2组患者的性别、年龄、滑脱部位及分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者的手术均由同一组医师完成。全身麻醉，俯卧位，常规消毒术区铺巾，作背部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露椎板、峡部及关节突关节。观察组患者以横突下缘水平线与平分峡部垂直线的交点为进针点，左侧位于PS投影内下方5点钟向11～12点钟方向，右侧位于PS投影内下方7点钟向12～1点钟方向；C型臂X线机(9800移动式，美国GE公司)透视下开孔、探测钉道位置及深度，对病变部位腰椎进行椎板切除、追根管扩大减压等处理清除病变组织，适度刮除病变椎体间的椎板软骨至显露骨面，经椎间融合器(Cage,美国Sofmor Danek公司)试模验证后，置入已植骨填充的椎间融合器，并透视验证，在预先制备好的钉道内置入合适螺钉[直径5.5～6.0 mm，长度30～35 mm，强生(上海)医疗器材有限公司]，透视满意后预弯置棒弧度，上棒、固定、拧紧螺帽，放置引流管、缝合。对照组患者以横突中线和上关节突外侧缘的连接处为进针点，两侧均位于PS投影点沿PS方向与终板平行方向制备钉道，其余手术操作同观察组。术后2组患者均给予常规抗骨质疏松药物治疗。

1.3 观察指标

1.3.1治疗效果 术后随访10～34月，采用双能X线吸收测量法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)测定腰椎BMD，根据测量的腰椎BMD值变化及临床症状改善情况评价治疗效果，规定：显效，腰背疼痛症状消失和BMD显著增加；有效，腰背疼痛症状基本缓解、偶有疼痛、但不影响正常生活，BMD有所改善；无效，临床症状及BMD无改善或加重，严重影响正常生活；将显效合并有效记为总有效[9]。

1.3.2手术基本情况 收集2组患者的手术时间、术中出血量及术后植骨融合率[术后植骨融合率(%)=骨性融合例数×100%/总植骨融合例数]。

1.3.3视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分和日本矫形外科学会(japan orthopedic association，JOA)评分 2组患者分别于术前、术后1个月及末次随访时，采用VAS评分[10]评价腰背疼痛症状和JOA评分[11]评价功能恢复情况。VAS评分0～10分，评分越高、疼痛越剧烈；JOA评分0～29分，评分越高、功能恢复越好。

1.3.4影像学指标 拍摄正侧位X线片，测量并记录术前、术后1个月及末次随访时伤椎前缘高度比(伤椎前缘高度/上、下邻椎前缘高度平均值)和伤椎后凸Cobb角(伤椎上位椎体上终板与下位椎体终板直线延长线的交角)。

1.3.5并发症 收集2组患者术后随访过程中出现的并发症(包括脑脊液漏、螺钉松动或脱落、假关节、感染等)发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效

观察组患者显效18例、有效20例及无效2例，对照组显效15例、有效18例及无效9例，观察组患者总有效率95.00%(38/40)高于对照组78.57%(33/42)，差异有统计学意义(χ2=4.761，P<0.05)。

2.2 手术基本情况

观察组患者术中出血量均值少于对照组，术后植骨融合率均值高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但手术时间均值比较、差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术基本情况比较Tab.1 Comparison of basic surgical situation

2.3 VAS评分及JOA评分

术前2组患者VAS评分、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后1个月及末次随访时2组患者VAS评分降低，JOA评分提高(P<0.05)，但2组比较、差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后VAS评分及JOA评分比较Tab.2 Comparison of VAS and JOA scores between two groups before and after

2.4 影像学指标

术前2组患者椎前缘高度比、后凸Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后1个月及末次随访时2组患者椎前缘高度比提高，后凸Cobb角降低(P<0.05)，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后椎前缘高度比及后凸Cobb角比较Tab.3 Comparison of vertebral height ratios and kyphosis Cobb angles between two groups

2.5 并发症

观察组患者出现1例假关节、1例脑脊液漏及1例感染，对照组患者出现3例螺钉松动或脱落、2例假关节、2例脑脊液漏及3例感染；观察组患者并发症发生率7.50%(3/40)低于对照组23.81%(10/42)，差异有统计学意义(χ2=4.085，P<0.05)。

3 讨论

腰椎滑脱的手术主要是为了解除病变椎体的神经压迫，恢复椎体间的有效解剖结构[12]。有研究分析脊柱生物力学指出，若切除一半以上小关节将严重影响节段稳定性，必须行内固定椎间融合术[13]。术中充分减压不仅可帮助解除神经压迫，还可在直视下复位滑脱椎体，避免过度牵拉造成受压神经损伤[14]。因此，临床上对于腰椎滑脱患者不仅要行椎板减压治疗、适当切除小关节突，还应重视椎体的复位，恢复椎管正常的生理解剖结构，维持神经根管的通畅。骨质疏松是危害中老年人群健康的常见疾病，患者椎体和PS骨量的减少，可导致传统PS螺钉的扭力和拔出力降低，术中无法获得即时固定的稳定性，降低手术植骨融合率，术后易发生内置物松动、脱出的风险[15]。此外，骨质疏松还可增加术后相邻椎体骨折和Cage下沉的风险，影响手术疗效[16]。因此，对于骨质疏松并腰椎滑脱患者手术固定的强度问题已成为脊柱外科研究的重难点，探讨腰椎内固定融合的新方法具重要临床意义。

CBT螺钉椎间融合术是通过改变钉道方向使螺钉在PS内最大化接触皮质骨可增加螺钉的把持力，螺钉不易松动、退钉[17]。该方式包括正中小切口、有限椎旁剥离(到关节突内侧缘)，置钉方向由内下向外上，偏离神经走向，神经根损伤可能性小，具有切口小、暴露时间短、肌肉剥离、出血少及关节突破坏少等优点，临床应用较为安全[18-19]。且CT扫描发现，CBT螺钉周围包围有大量高密度的骨质，其拔出力的大小与松质骨的BMD无明显关系，增加CBT螺钉与皮质骨的接触面积可提高螺钉的把持力，得到更加坚固的稳定性[20]，理论上适合用于骨质疏松并腰椎滑脱的腰椎内固定治疗。此后也有不少学者对钉道周围骨质分布情况进行影像学测量分析，证实了CBT螺钉的生物力学稳定性由于传统的PS螺钉[21-22]。本研究结果显示，观察组患者疗效总有效率高于对照组，术中出血量均值少于对照组，术后植骨融合率均值高于对照组，提示CBT螺钉椎间融合术对骨密度改善的疗效更好，术中出血量少，植骨融合率高，对患者造成的损伤更小；而与术前比较，术后1个月及末次随访时2组患者VAS评分和伤椎后凸Cobb角降低，JOA评分和椎前缘高度比提高，但2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示CBT螺钉椎间融合术和PS螺钉椎间融合术均可起到较好的治疗效果，减轻患者术后疼痛，促进功能恢复。分析CBT螺钉椎间融合术治疗安全性更高的原因在于，CBT螺钉置钉方向为头倾向外倾，可防止对神经根和硬膜囊等重要组织造成损伤，避免广泛肌肉剥离和组织切除，更符合损伤小、术后恢复快的微创治疗和精准治疗的理念[23-24]。且CBT螺钉椎间融合术增加了皮质骨的连接，增强了螺钉的把持力，使螺钉-骨接触面的力的大小不再受松质骨骨密度影响，对骨质疏松患者更具优势，术后配合常规抗骨质疏松药物治疗，可明显缓解患者临床症状，提高骨密度；在熟练掌握手术操作后，可明显缩短老年患者手术时间，减少软组织剥离，降低手术风险及难度。本研究结果也证实了观察组患者并发症发生率低于对照组，与以往的研究结果[25]一致，均表明CBT螺钉椎间融合术的并发症风险较低，安全性更高。但本研究也存在一定不足之处，本研究为前瞻性非随机对照研究，样本量少，随访时间短，结论还需后续进行大样本、长期预后随访的前瞻性随机对照研究予以证实。

综上所述，CBT螺钉椎间融合术治疗骨质疏松并腰椎滑脱的疗效明显，可有效改善患者骨密度，促进功能恢复，缓解疼痛症状，避免螺钉松动、脱落等并发症的发生，为伴骨质疏松并腰椎滑脱的中老年患者在内固定手术治疗的选择上提供新的思路。