妊娠期糖尿病的危险因素及营养干预效果*

杨蓓， 魏华莉， 李小娟

(1.应急总医院 妇产科, 北京 100028； 2.应急总医院 病案科, 北京 100028)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被认为是2型糖尿病后备状态，是指妊娠期首次发现或出现的糖代谢异常，也是处于特殊生理周期的糖尿病独立类型[1-2]。研究表明，GDM可直接造成孕妇妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥感染等情况的发生，致使新生儿低血糖、窒息、巨大儿等不良后果，同时还可增加孕妇或子代高血压、2型糖尿病的患病风险[3-4]。近年来，随着社会环境及人们生活方式的改变，GDM患病人数不断增加，且呈逐年递增趋势，受到临床的高度重视[5-6]。由于GDM诊断时间在孕24～28周，缺乏早期干预的指标，为了将GDM的干预时间提前，探究该病的高危因素非常重要。此外，GDM的特殊性在于血糖管理的同时需兼顾母亲和胎儿营养的需要，这与非孕状态成年糖尿病患者的管理有所不同，本研究选取122例GDM孕妇作为GDM组，124例非GDM孕妇作为非GDM组，比较2组孕妇的年龄、文化程度、产次、糖尿病家族史、孕前体质量指数(body mass index，BMI)、体育锻炼、收入水平及孕早期血红蛋白分布差异，对有差异的指标采用Logistic回归分析GDM发生的危险因素，同时观察膳食营养干预对GDM孕妇母婴结局的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经医院医学伦理委员会审核批准，选取2015年7月—2017年11月妇产科孕检并分娩的246例孕妇作为研究对象，其中124例非GDM孕妇作为非GDM组，122例GDM孕妇作为GDM组，GDM组患者符合GDM相关诊断标准[7]，纳入标准：(1)入组孕妇年龄≥22岁，(2)GDM孕妇心肝肾等重要脏器功能基本正常，(3)入组孕妇或家属知情并签署知情承诺书。排除标准：(1)孕前即患糖尿病者，(2)需施用胰岛素治疗的GDM孕妇，(3)孕前1个月接受影响糖代谢药物相关治疗者，(4)伴有重要脏器(心、肝、肾等)功能障碍者，(5)合并甲状腺功能减退或自身免疫性疾病者，(6)子痫前期，或伴有妊娠期肝内胆汁淤积症者，(7)合并精神疾病者，(8)依从性差，产检次数<6次。再将GDM孕妇根据随机数表法分为对照组和观察组，每组各61例：其中对照组年龄22～40岁、平均(31.02±4.56)岁，孕周24～28周、平均(26.10±1.05)周；观察组年龄22～41岁、平均年龄(31.58±4.79)岁，入组时孕周24～29周、平均孕周(26.74±1.31)周；2组GDM孕妇孕周、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1数据收集 自行设计调查表，调查表包括孕妇孕前BMI、年龄、文化水平、糖尿病家族史、收入水平、饮食习惯、生产次数、有无体育锻炼、孕早期血红蛋白水平，由专业医护人员进行调查问卷。孕期有体育锻炼为每周散步>3次，30 min/次。

1.2.2膳食营养干预GDM的 观察组孕妇给予膳食营养干预，由专业营养师及责任护士组成膳食营养干预小组，根据孕妇基本资料评估其营养状态，制定膳食营养干预措施，包括：(1)膳食均衡营养，主食以杂粮、谷类为主，尽量选用纤维含量高、升糖指数低的食物，粗细搭配，增加蛋、奶、鱼肉、瘦肉、海产品、豆制品摄入量，增加脂肪中不饱和脂肪酸摄入比例，同时选择叶类蔬菜、菌类，保证营养汲取；(2)定时定量供餐，充分咀嚼，每天固定进食5～6次，早中晚三餐及加餐的能量比合理分配，控制每天进食以控制血糖水平；(3)指导孕妇进行体育锻炼，尽量保证每天20～30 min的中等强度运动，进餐30 min后减少久坐时间，建议餐后健步走等活动，同时在活动时随身携带糖果，一旦出现低血糖症状，立即进食缓解；(4)保证营养，营养摄入总量为7 531～9 205 kJ，其中蛋白质20%～25%、碳水化合物45%～55%、脂肪25%～30%；对照组孕妇根据宣教内容自主择食。

1.3 观察指标

(1)分析GDM孕妇与非GDM孕妇的年龄、文化程度、产次、糖尿病家族史、孕前BMI、体育锻炼、收入水平及孕早期血红蛋白分布差异，对有差异的指标采用Logistic回归分析GDM发生的危险因素。(2)比较GDM观察组及对照组孕妇的母婴结局(剖宫产、早产、羊水过多、巨大儿、胎儿窘迫及产褥感染)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

结果显示，GDM发病与孕妇孕前BMI、年龄、孕早期血红蛋白、体育锻炼及糖尿病家族史有关，差异有统计学意义(P<0.05)，而与文化程度、产次、收入水平无关，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 GDM孕妇与非GDM孕妇的一般资料比较Tab.1 Comparison of basic information between GDM and non-GDM pregnant women

2.2 GDM多因素分析

将表2中对GDM孕妇与非GDM孕妇有差异的指标作为自变量给与赋值，经Logistic回归分析，结果显示孕妇年龄、孕前BMI、孕早期血红蛋白及糖尿病家族史是GDM发病的危险因素(P<0.05)，而体育锻炼是GDM发病的保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值表Tab.2 Variable assignment table

表3 GDM发生的危险因素分析Tab.3 Analysis of GDM risk factors

2.3 膳食营养干预对GDM孕妇母婴结局的影响

结果显示，2组GDM孕妇剖宫产率、羊水过多及产褥感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组巨大儿、早产及胎儿窘迫发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 膳食营养干预对GDM孕妇母婴结局的影响[n (%)]Tab.4 Effect of dietary nutrition intervention on clinical outcomes of GDM pregnant women[n (%)]

3 讨论

GDM多发生于妊娠中晚期，发病机制较为复杂，至今尚未完全明确，多数学者认为GDM孕妇体内存在皮质醇、激素等抗胰岛素物质分泌增加，对胰岛素敏感性下降所致，与2型糖尿病有着较为相似的发病机制[8-11]。妊娠期血糖紊乱，可一定程度增加微血管病变发生风险，间接影响母婴结局，同时还可增加孕妇产后10年内心血管疾病及2型糖尿病的发病率[12-13]。GDM孕妇无典型临床症状，且糖尿病缺乏临床症状，发病早期易被妊娠掩盖，漏诊率较高。因此，分析该GDM发病危险因素尤为关键。

GDM发病影响因素众多，其中环境与遗传因素最为常见[14]。随着饮食结构的转变，以往以植物性食物为主的饮食习惯逐渐转变为以动物性食物为主，此高糖、高热量及高脂的饮食模式促进了GDM的发生及发展。研究表明，妊娠中期，胎儿增长过快，蛋白质需求量较大，加之糖尿病作为一种消化性疾病，具有较强糖异生作用，可致使蛋白质消耗量进一步增加，GDM孕妇出现负氮平衡的现象[15]。因此，保证GDM孕妇蛋白质摄入足量尤为关键。此外，碳水化合物足量可促进体内脂肪、蛋白质分解，在防治低蛋白血症及酮血症方面具有积极意义[16]。因此，碳水化合物摄入量不足，也不利于胎儿生长。另有文献指出，膳食中脂肪成分可致使胰岛素抵抗增强，进一步降低胰岛素敏感性，从而引起糖耐量异常[17]。因此，积极控制GDM孕妇脂肪摄入量尤为重要。本研究对GDM孕妇予以膳食营养干预，结果显示观察组GDM孕妇巨大儿、胎儿窘迫及早产发生率均低于对照组，充分说明对给予GDM孕妇合理的膳食营养干预，可显著改善GDM孕妇母婴结局。原因在于膳食营养干预实施过程中，由专业营养师及责任护士根据GDM孕妇评估其营养状态，制定针对性膳食营养干预措施，保证孕妇膳食营养摄入总量及蛋白质、碳水化合物、脂肪摄入比例，保证孕妇膳食营养各成分摄入充足，并指导患者定时定量进餐，餐后进行有氧运动，有效纠正孕妇高血糖状态，从而达到GDM治疗目的，改善母婴结局。

本研究分析GDM发生的危险因素，发现孕妇有体育锻炼是GDM发生的保护因素，而孕妇年龄、孕前BMI、糖尿病家族史、孕早期血红蛋白均为GDM发病的危险因素，提示临床上可通过重视上述因素，在一定程度预防GDM的发生。分析GDM的危险因素可知，孕妇分娩年龄越高，机体各项机能减退越明显，代谢功能随之下降状态，从而降低胰岛素及其受体亲和力，增加GDM发病的风险[18]；具有糖尿病家族史者，遗传基因导致孕妇具有低下的胰岛素功能，加之孕期机体代谢较为旺盛、胰岛素分泌较低等现象，可引发GDM[19]；孕前BMI过高是2型糖尿病发病危险因素[20]。抵抗素、瘦素等脂肪细胞分泌物经血液循环途径作用于相应靶器官，造成机体代谢紊乱，增加GDM发病风险；体育锻炼为GDM保护因素，加强体育锻炼有助于孕妇提高胰岛素靶器官对胰岛素敏感性，进而减少胰岛素使用量，降低GDM发病风险[21]。

综上所述，孕妇孕前BMI、年龄、孕早期血红蛋白及糖尿病家族史均为GDM发病的危险因素，临床上需加以重视，同时体育锻炼为GDM保护因素，临床上需指导GDM孕妇加强体育锻炼，同时给予GDM孕妇合理的膳食营养干预，可一定程度改善母婴结局，在临床治疗中具有重要意义。