成人血液系统恶性肿瘤住院患者营养风险现状及其影响因素和对出院结局的影响

陈凤姣 毛 凌 王颖莉 邱 娟 冷亚美

(四川大学华西医院血液内科，成都市 610041，电子邮箱：rainstar.2009@163.com)

营养风险筛查是恶性肿瘤患者营养管理的重要措施之一，目前关于恶性肿瘤患者营养风险的研究主要集中在各种实体肿瘤[1-6]，而对血液系统恶性肿瘤患者的相关研究报道较少。由于血液系统恶性肿瘤的特殊性，其与实体肿瘤在发病机制、临床表现、治疗手段、不良反应、预后等方面均存在较大差异，对实体肿瘤营养风险的研究成果无法弥补血液系统恶性肿瘤相关研究的不足。因此，本研究探讨成人血液系统恶性肿瘤住院患者的营养风险现状及其对患者出院结局的影响，以期更好地指导血液病的临床治疗与护理实践。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3～7月入住四川大学华西医院血液内科的144例血液系统恶性肿瘤患者作为研究对象，在研究期间重复住院的患者只纳入1次。纳入标准：(1)经血液病专科医生结合患者病史、临床症状和辅助检查结果确诊为血液系统恶性肿瘤；(2)年龄≥18岁；(3)能熟练应用汉语进行书面和口头沟通。排除标准：(1)住院时间<24 h；(2)骨髓或造血干细胞移植术后；(3)合并其他系统恶性肿瘤。其中男性78例，女性66例；年龄18～83岁，中位年龄40岁；白血病108例，恶性淋巴瘤25例，多发性骨髓瘤11例；诊断时长(首次确诊至本次资料收集的时间)<1个月者37例，1～12个月者68例，>12个月者39例；初诊患者31例，非初诊患者113例。本研究在符合2013年修订的《世界医学会赫尔辛基宣言》[7]的前提下进行，所有研究对象均对本研究知情同意并自愿参与。

1.2 研究工具及指标

1.2.1 营养风险筛查工具：采用欧洲肠内肠外营养学会推荐的营养风险筛查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[8]进行营养风险评估。NRS2002评分由营养受损评分、疾病严重程度评分、年龄调整评分3部分组成，3部分得分之和为总分。总分范围为0～7分，其中≥3分者视为有营养风险，<3分视为无营养风险。

1.2.2 患者基本资料问卷：根据研究目的自行设计患者基本资料问卷，内容包括：住院号、性别、年龄、身高、体重、体质指数(根据身高和体重计算)、诊断、诊断时长(首次确诊至本次资料收集的时间)、是否初诊(本次住院是否首次确诊)、血红蛋白、血清白蛋白、白球比、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、淋巴细胞与单核细胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)。

1.2.3 患者出院结局指标：患者出院结局指标包括住院天数、出院结局，其中出院结局良好指好转或病情平稳出院，不良指死亡或病情危重家属要求自动出院。

1.3 资料收集方法 资料收集由经过统一培训的3名研究团队成员(均为本科及以上学历的血液科护士)完成，营养风险评分和患者基本资料均于患者入院后48 h内收集(其中营养相关生化指标通过医院电子病历系统获取)，出院结局指标于患者出院后24 h内收集。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩相关分析；影响因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养风险筛查结果 144例患者的NRS2002评分为2～6分，其中有97例(67.4%)存在营养风险(NRS2002评分≥3分)，47例(32.6%)暂无营养风险(NRS2002评分<3分)。

2.2 营养风险的影响因素分析

2.2.1 影响营养风险的单因素分析：不同诊断时长、NLR分层、LMR分层的血液系统恶性肿瘤患者营养风险发生率差异有统计学意义，初诊的血液系统恶性肿瘤患者的营养风险发生率高于非初诊患者(均P<0.05)；而不同性别、年龄、疾病诊断、PLR分层的血液系统恶性肿瘤患者营养风险发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。Spearman秩相关性分析结果显示，血液系统恶性肿瘤患者的营养风险NRS2002评分与体质指数、血红蛋白、血清白蛋白、白球比均呈负相关(均P<0.05)，见表2。

表1 不同临床特征患者营养风险发生率的比较[n(%)]

表2 营养风险评分与营养指标之间的关系

2.2.2 影响营养风险的多因素Logistic回归分析：将上述单因素分析中具有统计学意义的变量(诊断时长、NLR分层、LMR分层、是否初诊、体质指数、血红蛋白、血清白蛋白、白球比)以及临床上认为对营养风险有影响的变量(性别、年龄、并发症、PLR分层)作为自变量，以营养风险为因变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，变量赋值情况见表3。结果显示，体质指数<18.5 kg/m2、初诊、NLR值较高是血液系统恶性肿瘤患者营养风险的独立危险因素，见表4。

表3 变量赋值情况

表4 血液系统恶性肿瘤患者营养风险相关因素的Logistic回归分析结果

2.3 血液系统恶性肿瘤患者的营养风险对出院结局的影响 入院时存在营养风险患者住院时间的中位数为46 d(P25=30.5d，P75=75 d)，不存在营养风险患者住院时间的中位数为41 d(P25=25d，P75=59 d)，入院时是否存在营养风险对住院时间的影响差异无统计学意义(z=-1.824，P=0.068)；入院时存在营养风险的患者出院结局不良的比例为23.7%(23/97)，无营养风险的患者出院结局不良的比例为6.4%(3/47)，入院时存在营养风险的患者出院结局不良的比例更高(χ2=6.425，P=0.011)。

3 讨 论

3.1 血液系统恶性肿瘤患者入院时营养风险发生率较高 营养风险是指现存或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或术后出现相关临床结局的机会[9]。本研究结果显示，有67.4%的血液系统恶性肿瘤患者入院时即存在营养风险，比例高于Chi等[10]报告的胃肠癌(53.2%)、Park等[4]报告的晚期胰腺癌(52.9%)、王贺等[11]报告的肺癌(29.56%)等癌症患者和Chen等[12]报告的老年慢性阻塞性肺疾病(54.8%)及Tevik等[13]报告的心衰(57%)等慢性疾病患者营养风险的发生率。提示血液系统恶性肿瘤住院患者出现营养相关不良结局的可能性较高，血液科医护人员应重视患者的营养管理，入院时应早期进行营养风险筛查，及时发现营养风险，以便给予恰当的干预。

3.2 血液系统恶性肿瘤患者营养风险的影响因素 本研究结果显示，不同诊断时长的血液系统恶性肿瘤患者营养风险发生率不同，诊断时长<1个月的患者其营养风险明显高于诊断1个月以上的患者，初诊患者的营养风险发生率高于非初诊患者，且初诊是血液系统恶性肿瘤患者营养风险的独立危险因素(P<0.05)。有研究表明，病程较长癌症患者的营养风险更高[14]，与本研究结果存在差异。分析其原因可能是由于诊断时长较短和初诊的患者大多处于尚未开始治疗或治疗周期相对较短，尚未达到疾病缓解状态，以至于肿瘤负荷更高，进而导致营养风险偏高。这也提示我们在临床工作中应特别关注初诊患者的营养状况，及时进行营养风险筛查。

NLR值是衡量外周血中性粒细胞与淋巴细胞之间动态平衡的细胞学指标，能在一定程度上反映机体的炎性反应和免疫功能[15]。较高的NLR水平常与癌细胞的增殖和转移有关[16-17]，也有研究表明其与患者的营养指标有一定关系[18]，本研究结果显示，血液恶性肿瘤患者入院时NLR值较高者更易发生营养风险(P<0.05)，其对营养风险的预测较血红蛋白、血清白蛋白、白球比更敏感。这也提示，NLR作为一种相对简单、经济的血常规指标，可作为常规营养指标的补充，对预测患者的营养风险具有一定的价值。

本研究结果还显示，血液系统恶性肿瘤患者的营养风险评分与体质指数、血红蛋白、血清白蛋白、白球比存在负相关关系，其中体质指数<18.5 kg/m2是血液系统恶性肿瘤患者营养风险的独立危险因素(均P<0.05)，与相关研究结果相似[4-5，19-20]。这一方面表明体质指数能在一定程度上预测患者的营养风险，且能在入院的第一时间获取，其预测营养风险的及时性和准确性较营养生化指标更好；另一方面也说明营养风险与营养不良状态存在一定的相关关系，这提示，营养状态虽然可以在一定程度上预测营养风险，但并不能完全替代营养风险筛查，因而对于已出现任意营养指标偏低的患者，亟须尽早进行筛查，以客观快速地识别患者的营养风险，进而指导营养支持计划的制订与实施。

有研究显示，年龄较大者的营养风险更高(尤其是老年患者)[21-22]。而本研究并未发现年龄与血液系统恶性肿瘤患者的营养风险有关。可能原因在于，血液系统恶性肿瘤患者的发病年龄较大多数实体肿瘤患者年轻，老年患者的比例较低，而本研究纳入分析的患者，中老年患者的样本量较小，因而难以发现相应的差异；另一方面也提示，任何年龄段的成人血液系统恶性肿瘤患者均存在较高的营养风险，均应获得充分的关注。

3.3 血液系统恶性肿瘤患者入院时营养风险状况会影响出院结局 营养风险强调的是与营养因素有关的不良临床结局(术后并发症、住院时间、住院费用、死亡率等)的风险，而非出现营养不良的风险[23]。大量研究表明，营养风险与癌症患者的临床预后有关[24-27]。本研究也发现血液系统恶性肿瘤患者入院时存在营养风险会增加不良出院结局(死亡或病情严重而家属放弃治疗自动要求出院)的风险(P<0.05)，提示营养风险对临床结局的预测有重要意义。而本研究并未发现血液系统恶性肿瘤患者入院时的营养风险对住院时间有影响，可能的原因在于血液恶性肿瘤患者的住院时间普遍较长，部分NRS2002评分较高且病情较危重的患者可能较早出现死亡或病情严重者家属放弃治疗自动要求出院，导致其住院时间反而短于NRS2002评分较低且病情稳定、坚持完成治疗的患者。

4 小 结

血液系统恶性肿瘤患者入院时营养风险发生率较高，且营养风险与患者的诊断时长、是否初诊、体质指数、血生化营养指标等有关，入院早期的营养风险会增加患者不良出院结局的发生率。因此，应常规对成人血液系统恶性肿瘤住院患者(尤其是体质指数<18.5 kg/m2、初诊以及NLR值较高的患者)进行早期营养风险筛查，并及时有针对性地制订和实施营养干预计划，以改善患者临床结局。但由于本研究观察周期较短、样本量较小，部分结论还需大样本研究进一步证实，同时临床结局指标仅探讨了住院时间和出院时的情况，关于营养风险对血液系统恶性肿瘤患者远期结局(如缓解率、生存率、生存时间等)的影响还需进一步研究。