中晚期前列腺癌患者疼痛等级与应对方式的结构方程模型构建研究▲

韦丹丹 黄英凡 江锦芳 陈振兰 卢杏新

(广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科，南宁市 530021，电子邮箱：1577371333@qq.com)

疼痛是中晚期癌症患者最为常见的一种症状，持久而剧烈的疼痛不仅严重影响患者的生活质量，同时还严重影响患者的心理，导致患者出现失眠、焦虑、坐立不安、忧郁、悲观等负性情绪，严重者还可能出现自残、轻生等不良后果[1]。前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤[2]，早期无明显症状，不易被发现，约2/3的患者在确诊时病情已发展至中晚期，且伴有不同程度的疼痛而严重影响其生存质量[3]。随着医学模式的转变，生存质量已经逐渐成为评估中晚期肿瘤患者治疗效果的指标[4]。而疼痛作为影响患者生存质量的重要因素，如何减轻疼痛，降低对止痛药的依赖性，并教会患者应对疼痛，显得尤为重要。为了探讨中晚期前列腺癌患者的疼痛等级与应对方式的关系，寻求缓解患者疼痛的策略，本研究建立中晚期前列腺癌患者疼痛等级与应对方式关系的结果方程模型，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年1月至2018年10月在我院治疗的120例中晚期前列腺癌患者作为研究对象。纳入标准：经直肠B超引导下行前列腺系统穿刺活检确诊为T3、T4期的前列腺癌患者，其中T3期是指前列腺癌突破包膜，侵犯到精囊腺等周围组织，T4期是指前列腺癌已发生盆腔淋巴结转移[5]；能坚持配合治疗及护理方案。排除标准：肿瘤终末期功能状态评分<60分的患者；合并心、脑、肝、肾重要脏器严重功能障碍以及造血系统等严重疾病的患者；其他原发性恶性肿瘤的患者；合并认知障碍或者精神疾病的患者。所有患者及家属对本研究均知情同意并签署知情同意书。120例患者均为男性，其中病程<3年12例(10.0%)，3～5年62例(51.7%)，>5年46例(38.3%)；T3期82例(68.3%)，T4期38例(31.7%)；46～69岁78例(65.0%)，>69岁42例(35.0%)；教育程度：小学22例(18.3%)，初中或中专32例(26.7%)，高中或大专38例(31.7%)，大学本科以上28例(23.3%)；婚姻状况：已婚96例(80.0%)，其他24例(20.0%)；人均收入：<2 000元38例(31.7%)，2 000～3 999元68例(56.7%)，≥4 000元14例(11.7%)；医疗费支付情况：公费30例(25.0%)，医保86例(71.7%)，自费4例(3.3%)；治疗方式(经治患者)：放/化疗88例(73.3%)，姑息性治疗8例(6.7%)，混合式治疗24例(20.0%)；轻度疼痛91例(75.8%)，中度疼痛13例(10.8%)，重度疼痛为16例(13.3%)。

1.2 研究方法

1.2.1 收集资料：收集患者性别、年龄、疾病类型、受教育程度、婚姻状况、治疗方式等基本资料。

1.2.2 建立研究团队： 建立由护理部、泌尿科、内分泌科共15名护士组成的研究团队，其中副高以上职称有3名，中级职称有7名，初级职称有5名。护理部统筹安排工作，泌尿科成员负责查阅资料选择调查表，内分泌科成员收集和处理资料。所有成员均接受相关培训并经考核合格后参与研究。

1.2.3 调查工具：(1)癌症疼痛情况调查表。采用癌症疼痛情况调查表评估患者的疼痛情况[内容包括疼痛等级(轻、中、重)]。该表由原卫生部癌症疼痛现状调查组[6]制定，由患者和调查人员分别填写。其中由患者填写的内容包括癌痛的水平、部位、性质，止痛药物使用的情况，以及疼痛对日常生活影响等；由调查人员填写的内容包括肿瘤部位、分期、止痛治疗方式及行为等。(2)应对方式问卷。采用应对方式问卷修正版调查患者的疼痛应对方式[7]。该问卷是由Riley和Robinson共同研发，共6个维度，包括分散注意力、厄运感、忽视疼痛、逃避疼痛、勇敢面对以及祈祷。共27个条目，每个条目评分分为6分、5分、4分、3分、2分、1分、0分。其中分散注意力、忽视疼痛、勇敢面对分数越高，代表应对方式越积极，反之越消极；厄运感、逃避疼痛、祈祷分数越高，代表应对方式越消极，反之越积极。本研究将应对方式主要分为消极应对和积极应对两大维度，其中消极应对包括厄运感、逃避疼痛、祈祷，积极应对包括分散注意力、忽视疼痛和勇敢面对。应对方式问卷各维度的Cronbach ɑ系数分别为 0.895、0.941、0.853、0.882、0.788、0.927。所有量表均由课题组成员向患者解释调查目的并征得其同意后，以统一指导语解释问卷的填写方法与注意事项，请患者自行填写。对不能自行填写问卷的患者，由课题组成员协助其完成。所有患者均治疗后进行问卷调查，本研究共发放问卷120份，收回120份，问卷有效率为100%。

1.2.4 模型的假定：根据结构方程模型的构建方法、基本框架以及既往的文献研究，对疼痛等级及应对关系做出理论假设：(1)消极应对方式对疼痛等级产生正向效应。(2)消极应对方式通过积极应对方式对疼痛等级产生间接正向效应且效应值减小。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。不服从正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示；计数资料以率或构成比表示；疼痛等级与应对方式的关系采用Spearman分析；用Amos 20.0软件进行建模分析及评价。所有检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 中晚期前列腺癌患者应对方式的得分情况 6种应对方式中，分散注意力得分为[2(1，3)]分、厄运感得分为[1(0，2)]分、忽视疼痛得分为[2(1，3)]分、逃避疼痛得分为[3(1，5)]分、勇敢面对得分为[2(1，3)]分、祈祷得分为[3(1，5)]分。

2.2 疼痛等级与应对方式的相关性分析 疼痛等级与分散注意力、忽视疼痛、勇敢面对维度呈负相关，与厄运感、逃避疼痛、祈祷呈正相关(均P<0.05)。见表1。

表1 疼痛等级与应对方式的相关性

2.3 结构方程模型及变量路径分析 本研究根据结构方程模型的构建方法、基本框架，构建前列腺癌患者疼痛等级与应对方式关系的结构方程模型，以e1～e8作为测量误差的标志建立假设结构方程模型。以消极应对作为外生变量，以积极应对作为中介变量，疼痛等级为因变量，运用最大似然法进行参数估计，从而得出结构方程模型，模型拟合程度较好(拟合程度参考指标：CMIN和RMSEA越小，拟合程度越好；NFI、RFI、IFI、TLI、CFI这些指标越接近1，拟合程度越好，反之越差)，模型各项拟合指标为：df=12，CMIN=12.592，CMIN/df=1.049，NFI=0.980，RFI=0.965，IFI=0.999，TLI=0.998，CFI=0.999，RMSEA=0.020。结果显示，消极应对对疼痛等级有直接正效应(β=2.304，P<0.05)。此外，消极应对还可通过积极应对对疼痛等级有间接正效应[β=(-0.89)×(-0.026)=0.023，P<0.05]。自变量对因变量的效应见表2，相关路径图见图1。

表2 自变量对因变量的效应分解

图1 疼痛等级与应对方式的关系路径图

3 讨 论

近年来，我国前列腺癌的发病率呈上升趋势[8]。前列腺癌初期无明显症状，随着肿瘤增大可以出现耻骨后疼痛以及排尿困难等不适，严重者可引起骨痛或病理性骨折、截瘫[9]。持久而剧烈的疼痛不仅严重影响患者的生活质量，同时还对患者的心理造成严重的影响，中晚期患者疼痛更加明显。目前临床上主要采用药物止痛，而长期药物止痛容易产生耐药性，导致止痛效果不理想[10]。有研究表明，应对方式可影响患者对疼痛的感知[11-12]。

3.1 消极应对方式对疼痛等级具有直接正效应 消极应对方式包括厄运感、逃避疼痛和祈祷三方面。有研究表明，癌症患者罹患癌症以及遭受癌症所带来的疼痛，可出现焦虑、屈服感、逃避等消极负面的情绪，而这些消极情绪及不适感严重影响患者的生存质量[13-16]。本研究结果显示患者的厄运感为[1(0，2)]分、逃避疼痛为[3(1，5)]分、祈祷得分为[3(1，5)]分，其中厄运感得分与贺婷[17]研究结果相似，而逃避疼痛及祈祷得分略高于贺婷[17]的研究结果，提示前列腺癌中晚期患者的消极应对情况更为明显。且本研究的变量路径分析结果显示，消极应对对疼痛等级有直接正效应(β=2.304，P<0.05)，提示当患者出现厄运感、逃避疼痛、祈祷等情况时，会加剧疼痛等级。

3.2 消极应对方式通过积极应对对疼痛等级具有间接正效应 本研究以消极应对作为外生变量，以积极应对作为中介变量，以疼痛等级为因变量，构建结构方程模型，一方面探讨积极应对的中介效应，另一方面验证当患者出现消极应对时，通过对患者进行积极的心理暗示是否能削减消极应对对疼痛等级的影响。结果显示，积极应对对疼痛等级有直接负效应(β=-0.026，P<0.05)，即患者越积极应对，疼痛等级越低。而消极应对还可以通过积极应对对疼痛等级有间接正效应(β=0.023，P<0.05)，提示积极应对在消极应对和疼痛等级间存在中介效应，这说明当患者出现消极应对情绪时，可通过分散患者的注意力，让其忽视疼痛，帮助患者树立信心积极应对从而削减消极应对对疼痛的影响。

综上所述，加强正面引导和心理暗示，有助于削减消极情绪对中晚期前列腺癌患者疼痛的影响。因此，医护人员应对患者疼痛不应只局限于药物治疗，还应结合心理疏导，才能够更好地减轻患者的疼痛，提高生存质量。