婴儿痉挛症微小痉挛发作的视频脑电图分析

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院（450000）高玉娜

婴儿痉挛症(infantile spasms,IS)是婴儿期最常见的一种难治性癫痫综合征，药物治疗多数预后不佳。自1958年Sorel和Dusaucy-Bauloye报道用促肾上腺皮质激素(adrenoconicotrophic hormone,ACTH)治疗IS以来，ACTH已是目前治疗IS国内外公认的一线药物[1]。本研究分析了IS患儿用ACTH治疗前后视频脑电图变化的特点，总结视频脑电图监测的重要性。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究为回顾性研究，得到深圳市儿童医院医学伦理委员会批准。纳入条件：根据2001年国际抗癫痫联盟关于癫痫和癫痫综合征的分类标准，婴儿期成簇强直一痉挛发作为主，发作间期脑电图见高峰失律图形，多有智力低下。本组65例IS患儿均为深圳市儿童医院癫痫中心神经科病房2017年1月～2018年12月首诊住院患儿，其中男41例，女24例；发病年龄1～24个月，平均年龄8个月。65例患儿均行头颅Cr和(或)MRI检查，其中45例有异常改变，包括双侧脑室旁脑白质软化或脑白质减少、脑发育不良(包括局部性脑发育不良)、结节性硬化、蛛网膜下腔增宽、脑室增大、巨脑回、外部性脑积水、脑灰白质界限不清、脑萎缩、局部脑叶软化灶形成等；其余20例患儿未见明显异常改变。所有患儿均行101种常见遗传代谢性疾病尿筛查，肝、肾功能及血、尿常规检查，无明显异常改变。所有患儿通过体格检查及(或)Baley婴儿发育量表进行评定，发现就诊时15例患儿发育正常，其余均有不同程度的神经发育迟滞。

1.2 方法 65例患儿在未用ACTH治疗前均用美国NicoletBiomedical公司的BMSl6000128通道全数字化长程视频脑电图仪，按照国际10-20系统安装19导记录电极，双侧耳电极作为参考电极，并附加心电图、颌下肌电图及左右侧眼动图，行3h视频脑电图监测。之后所有患儿均使用上海第一生化有限公司生产的注射用ACTH治疗，20～25IU/d静脉滴注，治疗2周后停用，改服泼尼松1.5～2mg/kg，2～3个月内减停。停用ACTH后再行3h视频脑电图监测[2]。

1.3 疗效判断标准 临床和视频脑电图结合评价疗效：分析脑电图结果，判断有无IS临床发作，并对比治疗前后脑电图背景变化特点。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACTH治疗前IS患儿视频脑电图异常改变结果 65例患儿行3h视频脑电图监测，其中60例监测到临床发作，在睡前或(及)醒后多见，5例未监测到临床发作。此5例患儿中有2例在睡眠脑电图中见到临床下发作(睡眠脑电图中见同发作期相同的快节律成簇周期样出现，但视频监测一直未出现明显临床动作)；另3例在脑电图监测后1h内肉眼所见丛集性痉挛发作。在记录过程中有些患儿监测到不止1次成簇痉挛发作。65例患儿在发作间期脑电图均监测到高峰失律现象，且与临床资料及发作表现有相关性。其中18例年龄在5～12个月的患儿有持续性高峰失律现象；19例年龄在1～24个月的患儿为反复暴发出现的高峰失律现象，此2种类型患儿影像学异常为24例，IS发作时多为对称性痉挛。其余28例患儿脑电图均表现为变异型高峰失律现象，主要包括局限性、不对称性、相对同步对称性、暴发-抑制及高峰失律片段出现等现象。其中6例年龄在8～24个月的患儿为具有局灶性异常的高峰失律现象(2例为枕后颞区为主型，4例为额颞区为主型)；2例年龄在6～18个月的患儿为以一侧为主不对称性高峰失律现象，此2种类型背景的患儿影像学诊断均有局限性异常，发作表现为伴部分发作的痉挛、局灶性痉挛或不对称性痉挛。其余几种背景活动有一定的年龄依赖性，5例年龄在3个月以下的患儿脑电图以暴发-抑制现象为主要背景，其中影像学异常4例，多表现为对称性痉挛发作；10例年龄在12～24个月的患儿脑电图以相对同步化的高峰失律现象暴发为主要背景；还有5例15～24个月的患儿发作间期脑电图背景活动较好，高峰失律现象不是其主要背景活动，但在睡眠中可见高峰失律现象片段暴发出现。此2种类型患儿影像学异常9例，表现为对称性痉挛发作为主。

2.2 ACTH治疗后IS患儿临床发作及视频脑电图改变情况分析 ACTH治疗后，40例(61.5%，40/65)患儿完全控制发作，25例(38.5%，25/65)患儿仍有发作，其中18例患儿仍叮见成簇或单个痉挛发作，但多数患儿发作幅度减轻、发作频率减少；4例患儿虽无明显肉眼所见临床发作，但视频脑电图可见微小临床发作(一般在视频脑电图监测过程中首先见到发作期脑电图异常改变，之后再同步回放视频时才可察觉到患儿的轻微发作，家长多不会注意)；另外有3例患儿在记录视频脑电图过程中可见临床下发作。ACTH治疗后所有IS患儿脑电图背景活动均有改善，主要表现为两种情况：(1)高峰失律完全消失或明显好转(共32例)：①20例患儿高峰失律的背景活动完全消失，其中5例记录中未见到明显癫痫样波出现，发作完全停止；另15例只见各导少量弥散癫痫样波出现或局限性尖棘波，其中13例发作停止。②12例患儿脑电图高峰失律背景明显好转，变为慢波为主型高峰失律，其中7例发作停止，5例仍有发作，见附表。(2)背景中仍有明显高峰失律现象：共33例患儿(50.8%，33/65)背景中仍有高峰失律现象出现，并有4例伴局限性尖棘波及慢波，有2例伴不对称EEG，但与未用ACTH治疗前相比较背景活动有所改善，表现为暴发时间缩短、暴发频率减少、多灶性尖棘波减少；有部分患儿只在睡眠中见高峰失律现象片段出现。此类脑电图转变的33例患儿中13例发作停止，20例仍有发作，见附表。需要说明的是不对称高峰失律、伴局限性异常波为主的高峰失律为背景的患儿，用ACTH治疗后，脑电图的局限性异常及不对称现象不会消失，尤其是有明显影像学改变的患儿。上述所有患儿清醒背景活动较同龄儿偏慢、波幅变低，其中42例(64.6%，42/65)患儿睡眠脑电图见纺锤波出现IS患儿在ACTH治疗2周后，痉挛发作停止与脑电图背景有密切关系。无发作和有发作患儿的脑电图高峰失律背景消失或好转率比较，差异有统计学意义(x2=13.888，P＜0.000)，背景改善越明显，发作停止例数越多，具体数据见附表。

附表 ACTH治疗前后IS患儿脑电图改变与痉挛发作情况分析(n,%)

3 讨论

IS是婴儿期最常见的难治性癫痫综合征之一，长期发作会导致或加重婴儿智力运动发育落后，使惊厥难以控制或转化为其他类型的癫痫发作。早期诊断及治疗对预后有重要意义。20世纪50年代Gibbs等发现IS患儿具有高峰失律的脑电图图形后，脑电图改变成为诊断本病的重要依据[3]。近年来随着视频脑电图监测技术的发展，脑电图在IS患儿的诊断上更是不可或缺。本研究监测发现IS患儿发作间期脑电图大多数(60/65)以高峰失律现象为主要背景，虽然有5例患儿高峰失律现象不是发作间期的主要背景，但在深睡期仍可见高峰失律现象呈片段样暴发出现，虽然目前对高峰失律现象的发生、发展及其病理生理机制仍无肯定的认识，但仍可以较肯定的认为高峰失律现象与痉挛发作有密切关系。而且发作间期高峰失律的背景与痉挛发作的形式及影像学改变也有一定的相关性。本研究监测发现IS患儿发作频繁，在3h的脑电图监测过程中几乎所有患儿(60/65)均监测到临床发作；5例未监测到发作的患儿中有2例可见临床下发作，另3例在监测后1h内出现发作，建议考虑为IS的患儿如果在监测时间内(一般为3h)未监测到临床发作，可以适当延长时间至监测到临床发作，以对临床诊断提供更确切的症状学依据。

目前，ACTH已是治疗IS国内外公认的一线药物，ACTH治疗IS的机制主要可能与外源性ACTH通过抑制促肾上腺皮质激素释放激素分泌而发挥抗惊厥作用有关。以往主要依靠临床观察痉挛发作情况来判断IS的疗效，近年来随着视频脑电图监测技术的发展，脑电图监测在IS患儿治疗疗效评估上越来越受到重视。Lux和osbome提出判断IS的疗效加入脑电图的改变情况，而Gaily等认为视频脑电图是评价IS疗效的最好依据。我们也认为用ACTH治疗前后行脑电图监测，对疗效的判断及指导治疗均有一定意义。国内目前已有相关报道。本组IS息儿用ACTH治疗后完全无临床发作40例(61.5%)，包括4例难以察觉的微小发作及3例临床下发作的患儿，低于以往报道(73%)，考虑以往报道中只依靠临床观察痉挛发作情况来判断IS的疗效可能会造成一定误判，漏报发作轻微、肉眼无法确认的痉挛发作及临床下发作，影响患儿的临床药物调整及疗效的评定。本组患儿不管发作控制与否，应用ACTH治疗后，发作间期脑电图高峰失律的背景均有改善，背景好转程度与发作控制有密切关系[4][5]。本研究发现ACTH不仅抑制高峰失律为主的异常电活动，而且对正常背景活动均有所抑制，所有患儿均有背景脑波活动频率减慢、波幅减低现象出现，但具体机制不明。这种短期内发作间期脑电图明显改善的电生理机制如何，是否据此对AarII用药的方法进行调整可以提高或维持疗效，还有待于进一步深入地研究。

ACTH治疗IS后应用脑电图判断短期内疗效是可以肯定的，但用药后脑电图改变的分子学机制及其是否可以成为一个判断长期预后的指标仍需进一步研究及随访。