上海地区慢性病患者出院准备度现状及影响因素分析

梁 玮 ，赵慧华 ，许方蕾 ，丁 飚 ，顾妙娟 ，储 静 ，白姣姣 ，钱桂香

（1.复旦大学附属中山医院，上海 200032；2.同济大学附属同济医院，上海 200065；3.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233；4.复旦大学附属华山医院，上海 200040；5.海军军医大学护理学院，上海 200433；6.复旦大学附属华东医院，上海 200040；7.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院，上海 200020）

随着社会经济发展和人民生活水平的提高，脑卒中、冠心病、癌症、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（简称“慢性病”）已成为威胁居民健康的主要疾病。在中国，全国居民慢性病死亡人数位居总死亡人数首位［1］。随着慢性病患者延续性护理模式的发展［2］，优化出院指导质量、提升患者出院准备度成为新形势下患者的新需求。出院准备度是对患者是否做好出院准备的反映，可作为患者再入院率、急诊就诊率等出院后结局指标的预测变量［3-4］，有利于促进出院计划的完善。目前，国内学者对于慢性病患者出院准备度的研究多局限于单一病种，尚缺乏多中心、多病种的实证研究。本研究聚焦发病率前5位的慢性病出院患者，通过调查上海市多所医院相关患者的出院准备度，探索慢性病患者出院准备度的影响因素，旨在为进一步实施干预性研究，改善慢性病患者出院指导质量，提升出院准备度提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，于2018年8—10月选取上海市7所三级甲等医院住院的慢性病患者为调查对象。根据慢性病发病率排序，选取发病率较高的前5类原发慢性病，包括脑卒中、冠心病、癌症、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病。纳入标准：年龄≥18岁；符合相关慢性疾病诊断标准；具备一定读写能力；意识清楚，对本次研究知情同意。排除标准：伴有不同程度失语或认知功能障碍者；合并有其他重要脏器（如肝、肺、肾）功能严重损害者；处于姑息治疗状态的癌症患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 在参考相关文献的基础上自行设计患者一般资料调查表，内容包含基本资料及慢性疾病相关资料2部分。基本资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、居住方式等；慢性疾病相关资料包括病程、住院次数、对疾病知识的知晓程度等。

1.2.1.2 出院准备度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS） 该量表由 Weiss等［5］于 2006 年编制，我国学者赵会玲等2016年对其进行了汉化［6］。RHDS量表共23个条目，涉及自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持4个维度。第1个条目为是非题，不计入总分；其余条目均采取0～10分计分，“0”代表“一点都不知道”“完全不能”等，“10”代表“完全知道”“完全能”等；条目3和条目6为反向计分。4个维度分数之和即为量表总分，总分越高表明患者出院准备度越高。量表总的内容效度为0.850，Cronbach’s α 系数为 0.930，各维度 Cronbach’s α 系数为 0.850～0.930［5］。

1.2.1.3 出院指导质量量表 （Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS） 该量表由 Weiss等［5］于 2007 年编制，共24个条目，3个维度，包括患者自我感觉在出院前需要的内容（6条目）、患者出院前实际获得的内容（6个目）、指导技巧及效果（12条目）。各条目均采用0～10分计分，0分表示 “完全没有/完全不用/一点也不”，10分表示“非常多/总是能够/非常喜欢”。通过计算“获得内容”和“指导技巧及效果”2个维度总分衡量出院指导质量，总分越高指导质量越好。此次研究采用由王冰花等［7］编制的汉化版QDTS量表，其内容效度指数为 0.980，总量表 Cronbach’s α 系数为 0.924，各维度Cronbach’s α 系数为 0.882～0.935。

1.2.2 样本量计算与资料收集 依据调查工具的总体标准差计算样本量。参照国内外相关研究，出院准备度量表的总体标准差约为25，出院指导质量量表的总体标准差约为22，两者相比取较大值计算样本量。以α=0.05，按照两量表总分范围的1%～2%计算允许误差。经计算，中文版出院准备度量表的允许误差为2.2～4.4，中文版出院指导质量量表的允许误差为1.8～3.6，取允许误差为 2.2。根据公式 n=（Uασ/δ）2估算出所需样本量为496例。实际操作中，根据每所医院有关病区/中心每月纳入疾病出院人数分配样本量。本研究获得复旦大学附属中山医院伦理委员会批准。发放问卷前统一培训研究调查员，由调查员采用统一的指导语介绍问卷测试目的和填写方法，调查前患者均签署知情同意书。于慢性病患者出院当天进行问卷调查，所有问卷均当场核查有无漏项并收回。研究共发放问卷620份，回收问卷602例，有效回收率为97.1%。

1.2.3 统计学方法 采用EpiData 3.1进行数据录入，以SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比描述，计量资料采用均数±标准差描述。单因素分析采用两独立样本t检验及方差分析；计量资料相关分析采用Pearson相关，多因素分析采用多重线性回归，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及不同特征人群出院准备度得分比较 被调查的602例患者年龄18～95岁，平均年龄（62.21±14.37）岁，具体一般资料及出院准备度得分比较详见表1。

2.2 602例患者出院准备度及出院指导质量各维度得分情况 出院准备度量表的第1个条目为调查患者是否准备好出院，由患者回答“是”或“否”。本研究中，567例（94.2%）患者回答“是”，即做好出院准备；35例（5.8%）患者回答“否”，表明未做好出院准备，具体各维度得分情况见表2。602例患者出院指导质量各维度得分情况见表3。

表1 患者一般资料及不同特征患者出院准备度得分比较

表2 602例患者出院准备度各维度得分情况 （分，）

表2 602例患者出院准备度各维度得分情况 （分，）

维度 得分范围 最大值 总得分 条目均分出院准备度总分 22～15 220 176.16±31.05 8.01±1.41可获得的社会支持 4～0 40 34.05±6.39 8.51±1.60应对能力 3～0 30 24.98±5.70 8.33±1.90疾病知识 9～5 90 73.81±14.71 8.20±1.63自身状态 6～0 60 43.33±10.51 7.22±1.75

表3 602例患者出院指导质量各维度得分情况 （分，）

表3 602例患者出院指导质量各维度得分情况 （分，）

维度 条目数 平均分出院指导质量总分 24 8.65±1.29需要内容 6 7.88±2.16获得内容 6 8.20±1.78指导技巧及效果 12 8.88±1.26

2.3 患者出院准备度与出院指导质量得分的相关性分析 见表4。

2.4 慢性病患者出院准备度影响因素的多重线性回归分析 以出院准备度得分作为应变量，单因素分析结果中有统计学意义的变量作为自变量，进行多重线性回归分析。变量赋值表见表5。结果显示，慢性病种类、住院天数、疾病知识知晓程度、有无其他慢性病或合并症、就医取药是否方便、感知自理能力下降、出院指导技巧及效果等7个变量纳入回归方程（均P＜0.05），共可解释慢性病患者出院准备度变异的39.5%，见表6。

3 讨论

3.1 慢性病患者的出院准备度处于中高水平 慢性病难治愈、病程长，患者需进行长期自我管理。作为延续性护理的一部分，出院准备服务在患者住院时需充分考虑其后续照顾要求，从患者、家属角度给予出院准备指导，帮助患者顺利回家或转至相关照护机构［8-9］。出院准备度是出院准备服务的有效评价指标，Fenwick将其定义为患者及其家庭照顾者对做好或未做好出院准备的一种感知［10］。本研究中，602例慢性病患者出院准备度平均得分为8.01±1.41，处于中高水平，且各类疾病患者出院准备度得分与国内相应单病种研究结果基本一致［11-13］。结果显示，94.2%的被调查患者表示做好了出院准备，与Weiss等［5］对147例外科患者的研究结果（93.0%的患者表示做好了出院准备）接近。由表2可见，出院准备度的4个维度条目均分从高到低分别为：可获得的社会支持、应对能力、疾病知识、自身状态，说明慢性病患者出院时对自身恢复情况和疾病相关知识的准备尚不足，需得到医护人员针对性的健康教育与出院指导。临床工作中可通过进一步开展出院前评估，在分析现存问题的基础上给予患者针对性的健康指导。

3.2 慢性病患者出院准备度的影响因素分析

3.2.1 出院指导质量 出院指导是患者住院期间接受的出院准备内容和出院后应对指导的总和［5］。表3显示，602例慢性病患者出院指导质量得分为8.65±1.29，处于较高水平。表4显示，出院指导质量与患者出院准备度得分呈正相关。回归结果显示，出院指导技巧及效果是慢性病患者出院准备度的重要影响因素。这与许丽娴等［12］对糖尿病患者的调查结果、Weiss等［14］对 194例住院患儿的调查结果以及Malagon-Maldonado等［15］对产妇出院准备度的调查结果均一致。可见，慢性病患者出院指导不仅应关注指导内容的针对性、科学性，还应注重护士的健康教育技巧，以完善出院指导的效果，提升患者的出院准备度。

表4 慢性病患者出院准备度与出院指导质量的相关性分析 （r值）

表5 自变量赋值表

表6 慢性病患者出院准备度影响因素的多重线性回归分析 （n=602）

3.2.2 慢性病种类及合并疾病情况 慢性病患者出院准备度总体虽处于中高水平，但仍受到原发疾病种类、合并疾病的影响。表1及表6显示，有其他慢性病或合并症的患者出院准备度较低，癌症、慢性阻塞性肺疾病患者的出院准备度低于其他慢性病患者，差异有统计学意义。由于伴有其他疾病患者的治疗及护理更加复杂化［16］，医务人员在提供出院准备服务时，不仅需关注患者围绕疾病本身的出院准备需求，也应评估合并疾病引发的多样化需求，从而给予患者及家属更为全面、充分的健康教育。

3.2.3 患者对疾病知识的知晓程度 患者对疾病知识的知晓程度也对其出院准备度有一定影响。这与王小平等［17］对腹膜透析置管患者的调查结果一致。患者对疾病知识的知晓程度与服药依从性等行为密切相关［18］，也直接关系着疾病控制与并发症的发生发展。对疾病知识知晓程度高的患者更了解出院后的健康管理信息，对疾病自我管理也较有信心，因而出院准备度水平较高。这也提示护士应在患者住院期间评估其对疾病知识的知晓程度，并通过口头与纸质资料结合的健康教育，促进患者了解和掌握疾病知识，以改善其出院准备度。

3.2.4 患者的其他临床特征 表6显示，住院天数、就医取药是否方便、感知自理能力下降等均是慢性病患者出院准备度的影响因素，与国内相关研究［11,19-20］结果一致。住院天数较短、出院后就医取药方便的患者面临的就医压力更小，因此有更好的出院准备度。而自我感知自理能力下降的患者，因出院后有更高的生活需求，体现为出院准备度不足。临床工作中，护理人员应结合患者的个体特点，把握不同特征患者的临床需求，从而提升其出院准备度。同时，鉴于患者出院后需应对情况的复杂性，可在后续研究中进一步分析患者出院后去向（包括返家、康复机构、下级医院等），并深入探索共病患者出院准备度的影响因素。

4 小结

被调查的7所上海市三级甲等医院的602例慢性病患者的出院准备度处于较高水平，且出院准备度受到患者个体及环境多方面因素的影响。医护人员可通过提高出院指导质量、改善出院指导技巧、结合患者临床特征与个体特点开展健康教育等措施，提升慢性病患者的出院准备度，以实现患者出院返家或转入其他康复机构的顺利过渡。