放疗后颈动脉狭窄血管内介入治疗1例报告并文献复习

聂创，吴祥波，康志明，梅斌

1 病例介绍

患者男性，45岁，因“右上肢无力1月余”入院。患者1月余前无明显诱因出现右上肢无力，伴头晕、视物旋转、双眼视物模糊、双耳耳鸣及听力下降，无言语不清、吞咽困难、构音障碍，无发热、头痛，无肢体抽搐及意识丧失等其他症状。曾于当地医院就诊，行DSA检查示：左侧颈外动脉闭塞，左侧颈总动脉中远端及右侧颈总动脉末端粥样硬化并管腔重度狭窄，诊断为急性脑梗死，给予抗血小板、降脂等治疗。为求进一步系统治疗，遂来本院就诊。

既往史：患者22岁时因鼻咽癌行放疗两次，有可疑高血压病史，未服药治疗，无糖尿病、冠心病、高脂血症等脑血管病危险因素及家族史，无吸烟史。

入院查体：血压159/87 mm Hg，神志清楚，言语流利，精神可。颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，未见眼震；双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力4级，左上肢肌力5级，四肢肌张力正常，双下肢腱反射正常，病理征阴性，深浅感觉及共济运动无异常。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、维生素全套、免疫球蛋白抗O类风湿全套、抗核抗体（ANA）+抗可溶性抗原抗体（ENA）+抗心磷脂抗体（ACA）、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、抗HIV抗体、抗梅毒螺旋体抗体等均正常。

喉镜检查（2018-11-21）：鼻咽黏膜呈放疗后改变，右侧咽隐窝见放疗后瘢痕收缩。

全脑HR-MRI检查（2018-11-23）：无新发梗死灶，右侧颞叶、小脑半球及枕叶灌注较对侧稍减低、延迟，右侧颈总动脉末端重度狭窄，左侧颈总动脉中远端中度狭窄。

双侧颈总动脉狭窄

左侧颈外动脉闭塞

脑梗死后遗症

鼻咽癌放疗术后

诊断过程：患者主诉为右上肢无力，并伴随头晕、视物旋转、双眼视物模糊、双耳耳鸣及听力下降等神经系统症状，颈部血管检查提示多处血管严重狭窄或闭塞，导致脑灌注降低。分析血管狭窄/闭塞的原因，患者无高血压、糖尿病、高脂血症等心脑血管病危险因素，并且实验室检查排除了血液疾病、血管炎、结缔组织病等，既往文献曾报道放射治疗与血管病变的相关性，考虑到该例患者曾患鼻咽癌并进行两次放射治疗，其颈部血管狭窄和闭塞考虑与放射性血管损伤有关。

治疗经过：针对患者颈部血管病变，拟对该患者进行血管介入治疗术。由于患者双侧颈动脉血管情况不佳，拟先行右侧颈总动脉支架置入术，术后3个月再行左侧颈总动脉支架置入术。签署知情同意书后，于2018年11月28日在局麻下行右侧颈动脉支架置入术。术中DSA显示右侧颈总动脉末端重度狭窄（图1A），球囊扩张后沿保护伞导丝将一枚8 mm×40 mm Acculink自膨支架（Abbott Vascular）安放于狭窄处（图1B）。术中脑保护伞捕获黄色脱落物少许，考虑为脱落的内膜组织，病理检查提示为变性坏死组织，其内见胆固醇结晶沉积（图2）。术后予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙治疗。

于3个月后2019年2月28日行左侧颈动脉支架置入术。术中DSA显示右侧颈总动脉中段支架未覆盖处中度狭窄，支架末端结合部可见龛影（图1C），支架覆盖处未见再狭窄；左侧颈总动脉中上段重度狭窄（图1E），左侧颈外动脉闭塞。球囊扩张后双侧侧颈总动脉狭窄处分别置入一枚8 mm×40 mm Acculink自膨支架（图1D、F）。术后继续予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙等治疗。

抛开对理论的评价、对未来的预测，直接透视时下知名的“新零售”项目，其实，衡量零售模式先进与否的标准很简单，无非就是成本、效率和体验。

图1 双侧颈总动脉支架置入术前、术后DSA图像

图2 放疗后颈动脉内膜病理图像（HE染色×20）

随访：术后6个月、1年CT血管造影显示双侧支架贴壁良好，未见再狭窄和血栓形成，随访至2020年2月未再发作脑血管事件。

最终诊断：

放疗后颈动脉狭窄闭塞

双侧颈动脉支架置入术后

2 讨论

本文展示了一例放疗后致颈动脉狭窄的中年男性患者，针对患者的卒中相关症状，排查了脑血管病危险因素、家族史，以及血液学检查排除动脉炎，在排除常见病因后，结合患者的鼻咽癌放疗史及血管检查提示放疗照射区域广泛性血管狭窄或闭塞，考虑放射性血管损伤致缺血性卒中。由于患者双侧颈总动脉狭窄程度较重，分两次行颈动脉支架置入术，术后进行了双重抗血小板治疗，并定期血管检查及随访，患者支架置入处未再出现狭窄闭塞，且血供较前大为改善，未发作脑血管事件。通过对本例患者的分析，提示临床工作者对于卒中的病因溯源时，除了常见的TOAST分型外，应当注意到放疗所致的血管狭窄，以免误诊。

颈动脉作为供应脑部2/3血流的重要血管，一旦严重狭窄甚至闭塞会导致出现轻瘫、一过性黑蒙、言语异常、感觉障碍等症状[1-2]。相较于高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等传统危险因素外，放疗所致颈动脉狭窄往往易忽略。目前放射性血管损伤的病理机制尚未完全阐明，大多数研究认为放疗引起动脉损伤是多种机制共同作用的结果：内皮细胞损伤及功能障碍、氧化应激反应、慢性炎症反应和外膜滋养血管狭窄和闭塞等[3-4]。放射线导致内皮细胞损伤，内皮一氧化氮合酶表达障碍，内膜渗透性增加，血小板黏附激活、纤维蛋白沉积引起颈动脉内中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）增加，导致管腔狭窄[5]。放射线损伤也可导致炎症反应，电离辐射后产生大量氧自由基导致氧化应激反应，造成DNA损伤、脂质和蛋白质氧化等[6-7]，加速动脉粥样硬化的进程。

放疗损伤形成的斑块与自发形成的动脉粥样硬化斑块非常相似，但具备限于放疗部位、阶段更长、侵袭性更长等特点[8]。杨復唐等[9]通过颈动脉内膜剥脱标本病理学检查发现，放疗结束初期（放疗后时间＜10年）的患者标本质地坚韧，如橡胶样，其切片染色显示斑块内纤维帽较厚，未见明显坏死核心，属于稳定性斑块。放疗结束后期（放疗后时间＞20年）患者标本质地较疏松，如豆腐样，其切片染色显示斑块内纤维帽较薄，有较大的坏死核心，随时有破裂危险，属于不稳定斑块。本例患者放疗结束22年，病理学检查发现内膜脱落物为变性坏死组织。该患者支架未覆盖区域出现狭窄，可能与放疗所致动脉损伤广泛、进展有关。因此，支架置入术后患者建议定期进行血管检查。

放疗后颈动脉狭窄的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要对原有的血管危险因素进行干预，以及抗血小板治疗[10]，然而药物治疗对放射性血管狭窄的影响仍缺乏前瞻性的临床研究[2]。Bates等[11]认为对于狭窄＜50%有症状患者或狭窄＜60%无症状者，或手术禁忌者均可考虑单纯的药物治疗。对于狭窄严重者建议手术治疗，手术方式包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）、颈动脉血管成形术和颈动脉支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）。但CEA用于治疗放射性颈动脉狭窄较为困难，因为放疗后的血管壁纤维化、表面瘢痕组织形成、病变范围广泛，这些特点加大了CEA手术难度，而且还可能有创口感染、吻合口开裂等创伤并发症[12]，并且CEA可增加颅神经损伤风险[13]。颈动脉血运重建内膜剥脱术与支架置入术的对比研究（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST）试验已证实CAS对治疗放疗后颈动脉狭窄有效，且与CEA相比，两种术式围手术期并发症、4年内同侧缺血性卒中发生率均无明显差异[14]。Fokkema等[15]的Meta分析纳入了533例接受CEA或CAS治疗的放疗后颈动脉狭窄患者，通过亚组分析认为CAS及CEA两种治疗方法均是血管重建的可行手段，发生脑血管事件的风险均较低，其中CEA有较高的颅神经损伤的风险，而CAS则发生远期脑血管事件及支架内再狭窄的风险更高。陈宇等[16]回顾性分析572例颈动脉狭窄患者发现行CAS术后更易引起持续性低血压。本例患者双侧颈动脉狭窄程度较高，先后两次置入颈动脉支架治疗，术后复查情况良好，血压稳定，但是否会出现远期脑血管事件或支架再狭窄仍需进一步随访。

近年来，随着介入材料和介入技术的发展，血管介入术在治疗各种血管疾病中得到了广泛应用。CAS可安全有效地治疗放疗后颈动脉狭窄患者，但术后应定期复查，评估血管及支架状态，防止远期并发症。

点评专家：高连波 教授，主任医师

E-mail：gaolbdoc@163.com

工作单位：中国医科大学附属第四医院神经内科

主要研究方向：脑血管病基础和临床研究

出诊时间：周三、周五

专家点评：

卒中疾病是多种病因、不同机制导致的一组临床神经功能障碍综合征。而放射损伤导致的颈动脉狭窄也是导致卒中的原因之一，可以形成低灌注性及血栓闭塞性卒中事件。此病例应用血管内支架成形技术治疗了血管局部狭窄，降低了放射性颈动脉狭窄病变导致的血管事件风险，手术技术方案及操作恰当，准确合理。与颈动脉内膜剥脱术相比，颈动脉支架置入术有操作简单、局部损伤小及无需全身麻醉等优势，但术后仍需要规范的危险因素控制和抗血小板等治疗，以降低术后支架内血栓形成等远期并发症风险。