法医鉴定中乳突骨折鉴定一例

摘要 通过一例乳突骨折病例的鉴定，分析乳突骨折的预后、鉴定原则及损伤表现。外伤致乳突骨折可引起原发性损伤及继发性并发症，损伤除造成骨折外，还可以引起神经损伤、听力的减退。在鉴定中应具体把握鉴定原则，通过损伤表现选择合适的鉴定原则。鉴定需要以损伤作为依据的依照损伤鉴定，鉴定需要以损伤结果为依据的鉴定以损伤结果鉴定。

关键词 乳突骨折 法医鉴定 鉴定原则

作者簡介：殷捷，岳阳市公安局君山分局刑侦大队。

中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.124

一、案例资料

叶某某，女，45岁，因邻里纠纷被人用砖头打伤头部。入院情况：伤者因“被砖头击中头部致头痛伴左耳流血2小时”急诊平车入院。患者于2020年5月24日被人用砖头击中头部，受伤当时神志模糊，清醒后感头部疼痛，以左侧颞部为主，呈持续性胀痛，左侧外耳道流血。入院体查：T：36.5℃，R：18次/分，P：68次/分，BP：123/75mmHg，神志嗜睡，查体配合，精神状态差，GSC评分+E4+V5+M6=15分，左侧颞区扪及头皮血肿，左侧颞区可见长约3 cm不规则伤口，活动性出血，左外耳道见血迹。辅助检查示：2020年05月24日头部+颅底三维CT：右侧颞叶脑挫裂伤，右侧额颞部硬膜下少许出血可能，少量蛛网膜下腔出血，左侧乳突骨折，左侧额颞顶部头皮血肿，颅底未见确切骨折。入院后5月26日出现左侧口角歪斜、鼻唇沟变浅，左侧乳突区皮肤青紫，考虑颅骨骨折引起面神经损伤，予以营养神经，康复治疗。5月26日复查头部CT：1.右颞、额叶脑挫裂伤（额叶病灶新增）;右侧额颞部硬膜下少许出血（对比之前检查）基本吸收，左侧额颞顶部头皮血肿。2.左侧颞骨骨折（乳突部为主）伴蜂房、鼓室内少量积血/积液;考虑脑脊液耳漏，需复查。3.蝶窦内积液（积血可能）。5月29日耳鼻喉内窥镜检查报告单示：左侧外耳道血痂附着，可见血肿，鼓膜完整，呈暗红色可疑鼓室积血。印象：左耳外伤。5月29日耳声阻抗测试仪报告单示：左耳气骨导分离，气导下降，气导约36db。6月1日患者出现左侧眼裂增宽，考虑面神经损伤。6月1日复查头部MRI平扫：1.右额颞叶脑挫裂伤;少量蛛网膜下腔出血;右颞区硬膜下少量出血。2.左侧乳突积血，副鼻窦炎。经治疗后患者头痛较前缓解。出院诊断：中型闭合性颅脑损伤：（1）右额叶脑挫裂伤;（2）右侧额颞部硬膜下血肿;（3）蛛网膜下腔出血;（4）左侧乳突骨折;（5）头皮血肿;（6）头皮裂伤。被鉴定人叶某某的右颞、额叶脑挫裂伤、右侧额颞部硬膜下血肿及左侧乳突骨折，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.3.e）条脑挫（裂）伤;颅内出血;慢性颅内血肿;外伤性硬脑膜下积液之规定，目前评定为轻伤一级。

二、讨论

（一）乳突的位置及乳突骨折的影响

乳突，是从颞骨乳突部的底面突出的圆锥形突出，位于外耳道的后面和茎突的外面。乳突位于鼓室的后下方，为外耳门后方的骨性突起。乳突体表可以触及，从耳廓后缘大约0.5厘米处即可触及乳突，是耳后最突出的一处骨质。成年人的耳后可以很容易地感觉到乳突，但是小孩子的乳突发育不如成年人完全。乳突为颞骨的组成成分之一，位于颞骨的后部，乳突可以称为颞骨乳突部，因此乳突骨折属于颞骨骨折。颞骨乳突部内的许多含气小腔隙，称为乳突气房（或称乳突小房）。乳突气房通过鼓窦（或称乳突窦）与中耳鼓室腔相通。乳突气房出生后开始发育，至4～6岁时，整个乳突的气房发育完成。乳突临床分为气化型、板障型、硬化型和混合型四种类型。类型的不同反映着乳突的发育程度，发育是否完善可以影响骨质的韧性及骨质的多少。乳突是头部很多肌肉的附着的地方，常见的有胸锁乳突肌的附着，乳突附着肌肉可以部分减轻颅骨的重量，并协助控制头部的转向运动。

乳突骨折累及中耳岩骨鼓室盖骨折可引起硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液可以从破裂口流出致外伤性脑脊液漏。颞骨的纵形骨折占70%-80%，纵形骨折对听力的损伤影响小，损伤实际为中耳部位骨折。颞骨的横行骨折占颞骨骨折的20%-30%，因骨折线通过骨迷路，或者涉及骨迷路外侧壁（骨室的内侧壁）、前庭窗、蜗窗骨折，往往遗留较为严重的听力减退，有时伴有面神经损伤。骨折累及岩尖后缘，可出现Ⅶ-Ⅻ对脑神经损伤表现，其中以面神经损伤表现常见。面神经损伤可表现为：不能皱眉，眉毛较健侧低，眼裂变大，额纹变浅或消失。皱眉时患侧无额纹，鼻唇沟变浅，眼轮匝肌麻痹时可引起眼睑闭合无力，面颊无力，不能鼓腮，不能吹口哨，口角歪斜。乳突骨折损伤面神经颞内段，可以导致同侧面神经瘫痪伴同侧前舌前软腭味觉消失，唾液分泌减少。骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后2-3天出现乳突皮下出血（Battle征）。乳突区周围的出血红肿可引起感染，乳突如果出现炎症感染时，皮肤表面可出现红肿。乳突小房同其他筛窦一样，含少量气体所以也易于受感染的侵袭，引起中耳的感染。

（二）鉴定原则分析

鉴定原则要保持客观公正，鉴定要注意疾病、医疗、人为因素对鉴定结果的影响。伤者损伤发生前无心脑血管基础疾病，颞部局部无发炎、感染等症状，无近期外伤史，无家族性遗传性疾病。伤者年龄正值中年，身体机能健康，可排除自身疾病情况对损伤的影响。医疗方面，医护人员未出现疏忽，无延误救治，无误诊的情况，没有出现严重的医疗失误，治疗方案明确，用药清楚，医疗对损伤的负面影响也可排除。病例资料正规、规范，记录完整、详细，前后连贯，复查及时，病历真实有效。鉴定人员在伤者受伤后第一时间在医院对伤者进行拍照固定，记录损伤。伤者出院后鉴定人员继续完善记录，认真记录伤者体表愈合情况，记录出院后出现的身体不适症状。损伤前后的身体情况对比清楚，损伤恢复及变化体现出真实。鉴定人员还要排除事件相关人员的干扰，防止夸大、歪曲损伤过程，避免无关人员的干扰阻碍。鉴定过程要公平、公正，鉴定手续完备，严格按照鉴定程序要求进行，鉴定方法使用统一标准，在合理规定时限内做出鉴定结果。在排除自身损伤、医疗、人为因素的影响后，鉴定应围绕损伤致疾病的发展规律及实际需要解决的问题做出鉴定结果。

鉴定时限要把握得当，在具体伤害案件的鉴定时限上，可以根据《人体重伤鉴定标准》第三条“损伤程度包括损伤当时原发性病变、与损伤有直接联系的并发症，以及损伤引起的后遗症。”“鉴定时，应依据人体损伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局，全面分析，综合评定。”的原则掌握鉴定时限。本例在鉴定中鉴定中存在两个鉴定时限，一是办案过程中的法律规定时限，二是损伤自然发展过程对鉴定的要求时限。本例外伤史清晰，脑挫伤及骨折可以短期内恢复，但头部外伤引起的面神经瘫痪症状，听力减退，难以短期内判断预后。如需在鉴定中综合考量损伤后期后果，需要预期三至六个月的观察期限。然而在法律办理时限上，鉴定结论是依法处置事件的证据，不能使鉴定久拖不结，故伤者出院后，病情稳定期间，可以对其做出鉴定结果。在鉴定中应具体把握鉴定原则，通过损伤表现选择合适的鉴定原则。鉴定需要以损伤做为依据的鉴定依照损伤鉴定，鉴定需要以损伤结果为依据的鉴定以损伤结果来鉴定。

（三）损伤表现

本例伤者受打击部位为左侧头部颞侧，左侧颞部可见一钝性砖石伤，左颞侧裂创已缝合愈合。CT可见左侧顶部头皮下血肿，血肿可以自行吸收愈合。伤者左耳道流血，伴有少量蛛网膜下腔出血，鼓室、蝶窦积液，应警惕及排除脑脊液漏的变化。耳道出血后如红色变淡、不凝固，颜色变清亮，擦拭物周围含有水渍印记，可提示有腦脊液耳漏。伤者暂无张力性头痛，无耳鼻部发炎，脑脊液化脓等表现。伤者左侧颞部外伤，右侧额颞叶脑挫伤系因对冲性损伤造成。右颞叶脑挫伤明显，颅脑CT复查可见右额叶新增挫伤病灶，同时可见右颞部分病灶少量吸收，说明治疗过程中，损伤有发展及恢复过程。伤者外在表现出头痛缓解，精神萎靡的症状符合损伤变化。伤者受伤后听力自感觉下降，检查发现左耳气导下降，气导数值约36db，听力下降属于轻度听力减退程度。一般来说，听力损伤一般在2个月后趋于稳定，伤后3个月一般治疗方法难以使听力恢复。本例恰在伤后1周内进行测试，伤后3-6个月可复查，以确定其听力真正减退程度。伤者住院2天后出现左侧口角歪斜、鼻唇沟变浅，6天出现左侧眼裂增宽，考虑乳突骨折引起了面神经渐进性损伤。除了医疗记录外，鉴定人员还发现伤者有瞬目，眼睑不完全闭合的情况，表明面神经损伤明显，但是不能确定是早发性还是迟发性面神经损伤。早发性面神经损是神经分支及神经干直接损伤，迟发性面神经损伤则是因为肿胀压迫、炎症等造成的损伤。关于神经、功能等鉴定时机的要求，按司法部《司法鉴定技术规范》关于“检验时机”的规定：对以损伤后果为依据的应在临床医疗终结后检验，原则上在损伤后3-6个月进行。实际操作中，“临床医疗终结”与“损伤后3-6个月”应同时具备，缺一不可。

综上所述，本例伤者损伤主要以脑实质挫伤、蛛网膜出血、乳突骨折为主。挫伤、出血、骨折为原发损伤，面神经损伤、听力下降为继发性损伤。面神经损伤及听力下降如果积极持续治疗不排除逐渐恢复改善的可能。如果以损伤造成的结果为依据进行鉴定，则神经、功能的影响应持续继续观察预后。本例鉴定则以确定的损伤为依据做出轻伤鉴定的结果。神经功能性损伤的影响未予以包容，如功能影响持续加重宜保留进一步做出鉴定的可能和空间。