LNG-IUS联合优思明治疗顽固性围绝经期功能性子宫出血的临床观察

河南省南阳市宛城区妇幼保健院（473000）刘建英

顽固性围绝经期功能失调性子宫出血（围绝经期功能性子宫出血）是围绝经期妇女绝经前后的一种常见病[1]。由于卵巢功能衰退、无排卵性功能性子宫出血量增多，严重时可发生大出血休克等。如何治疗顽固性围绝经期功能性子宫出血，是当前妇产科医师关注的焦点。2014年5月～2017年12月，我科采取LNG-IUS联合优思明治疗顽固性围绝经期功能性子宫出血60例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月～2017年12月我院妇科门诊共收治顽固性绝经期功能失调性出血患者120例。按照数字表法随机分为对照组和观察组，每组60例。观察组：年龄43岁～52岁，平均（47.5±2.2）岁；病程1年2个月至3年3个月，平均（2.0±1.1）年。对照组：年龄42岁～53岁，平均（47.8±2.4）岁；病程1年4个月至3年2个月，平均（2.0±1.2）年。两组一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：入组病例均符合围绝经期功能性子宫出血的诊断标准；患者无精神障碍，能够配合研究；无严重心、肺及肝、肾功能异常；自愿参加该项目研究。排除标准：诊断不符合围绝经期功能性子宫出血诊断标准；患有子宫、附件等生殖系恶性肿瘤者；治疗过程中发生LNU-IUS脱落者；伴有严重神经精神疾病，不能很好配合研究；对左炔诺孕酮宫内缓释系统、优思明过敏者；患有阴道及盆腔炎症者。该研究项目实施前报经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组在月经第5～7d或诊断刮宫术后第5～7d按照宫内LNG-IUS操作指南放置；观察组在对照组基础上，于放置宫内LNG-IUS当天，每晚加服优思明（屈螺酮炔雌醇）1片，连服3周，停药1周，共3个周期（3个月），进行疗效评价。所有患者在治疗过程中不使用其他止血药和性激素。

1.3 观察指标及评价标准 采取分组专人负责制，跟踪随访治疗3个月后患者月经期时间，月经周期和出血评分（PBAC）情况。检测血红蛋白、子宫内膜厚度及治疗效果（疗效标准[2]：治愈：月经量＜80ml；无效：月经量仍 >80ml）。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料采取（n,%）表示，χ2检验；计量资料采取（±s）表示，实施t检验，当检验值P ＜0.05时，表示差异有统计学意义。

附表1 两组治疗后月经期、月经周期及PBAC评分

附表2 两组子宫内膜厚度及血红蛋白变化

2 结果

2.1 治疗效果 观察组治疗3个月后，治愈54例，占90.0%；无效6例，占10%；对照组治愈45例，占75.0%；无效15例，占25%。两组治愈率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗后3个月后月经期、月经周期及PBAC评分比较：观察组明显优于对照组（P＜0.05）。见附表1。

2.3 两组子宫内膜厚度及血红蛋白变化：两组治疗后子宫内膜均变薄，血红蛋白浓度增高。其变化程度观察组优于对照组（P＜0.05）。见附表2。

3 讨论

3.1 顽固性围绝经期功能性子宫出血的原因及病理机制 围绝经期功能性子宫出血是一种无排卵性功能性子宫出血。卵巢不排卵可导致孕激素缺乏，子宫内膜仅受雌激素作用，可呈现不同程度的增生性改变。继后，可因雌激素的量不足，子宫内膜发生突破性出血；或雌激素持性续作用的撤退，子宫内膜发生出血。自限性机制异常，出现月经量增多或经期延长[3]。

正常月经的发生是下丘脑-垂体-卵巢轴生理调节控制下的周期性的提供内膜剥脱性出血。在围绝经过渡期，卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗尽，剩余的卵泡又对垂体促性腺激素的反应降低，雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰，故不排卵，导致子宫内膜受单纯雌激素因素影响，达到或超过雌激素的内膜出血阈值，而无孕激素对抗，从而发生雌激素突破性出血，血量汹涌，犹如血崩。无排卵性功能性子宫出血也可因雌激素撤退出血引起。此外，围绝经期无排卵功能性子宫出血与自限机制缺乏有关[4]。①子宫内膜组织脆性增加：子宫内膜受雌激素影响，腺体持续增生，而间质缺乏孕激素作用而反应不足，导致内膜组织脆弱，易自发溃破出血。②子宫内膜脱落不全。③血管结构和功能异常：不规则组织破损、多处血管断裂、以及小动脉螺旋化缺乏，收缩乏力，造成流血时间延长，流血量增加。④凝血与纤溶机制异常。⑤血管舒缩因子异常。PGE2增高，血管易于扩张，出血增加。

3.2 LNG-IUS联合优思明治疗围绝经期功能性子宫出血的优势 LNG-IUS是一种T型节育器，在其纵臂内储存有52mg左炔诺孕酮（LNG），外表面覆盖二甲基氧烷膜，是调节LNG微量释放的关键部位。当LNG-IUS植入宫腔后，以20ug/d的定量释放。LNG是一种作用较强孕激素，在宫腔内衡量释放，表现为强大的局部作用，血药浓度增加1000倍，对全身影响较小。对于围绝经期无排卵性功能性子宫出血，可起到对抗雌激素引起的内膜增生，使子宫内膜变薄、减少月经出血量[5]。亦可防治持续雌激素作用撤退而导致的突破性出血。LNG可改变恢复围绝经期功能性子宫出血患者的自限性。如降低子宫内膜组织脆性，预防自发溃破出血；预防子宫内膜脱落不全；改善血管结构和功能促进小动脉螺旋化；改善凝血与纤溶机制，减少出血机会。优思明为第四代口服避孕药，主要成分为屈螺酮和炔雌醇，具有天然孕激素活性作用，与孕激素受体具有较高的亲和力，可降低卵泡刺激素水平，使子宫内膜由增生期转向分泌期，改变子宫内膜厚度，减少出血时间而快速止血。屈螺酮为螺内酯类似物，可很好的拮抗雌激素引起的钠水潴留和高血压等[3][4]。

本组研究结果显示，观察组采用LNG-IUS联合优思明治疗顽固性围绝经期功能性子宫出血，其治愈率高达90%，而对照组为75%，明显优于对照组。观察组月经期、月经周期缩短，而PBAC平分较对照组有显著降低，两组比较差异有显著性（P ＜0.05）。观察组子宫内膜厚度明显变薄，血红蛋白则升高。

总之，LNG-IUS联合优思明治疗顽固性围绝经期功能性子宫出血，可抑制子宫内膜增生，恢复围绝经期无排卵功能性子宫出血与自限机制，预防和治疗因雌激素导致子宫内膜突破性出血，提高治愈率。