停用瑞舒伐他汀对颈动脉易损斑块影响的临床研究

中国人民解放军91388部队医院（524022）刘元德 弓三东

南部战区海军第一医院（524005）曾鲜艳

颈动脉易损斑块容易出现破裂、溃疡或出血，进而引起血小板的聚集、血栓形成，导致缺血性的脑卒中发生[1]，因此及时对颈动脉易损斑块的识别和干预，对预防缺血性脑卒中的发生具有积极的意义。目前临床上常用他汀类药物和抗血小板凝聚药物来对颈动脉易损斑块进行治疗[2]，但许多患者由于健康意识、经济条件、药物的依从性等原因，自行停用某一种或全部药物，直接影响到了临床疗效。笔者对采用瑞舒伐他汀和阿司匹林治疗颈动脉易损斑块的患者中，选取自行停用瑞舒伐他汀的患者进行了探讨研究，旨在指导颈动脉易损斑块的治疗，有效预防缺血脑卒中的发生。

附表1 两组患者血脂水平变化比较（±s）

附表1 两组患者血脂水平变化比较（±s）

注：aP＜0.05，与0月比较；bP＜0.05，与6月比较。

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附表2 两组患者颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分比较（±s）

附表2 两组患者颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分比较（±s）

注：aP＜0.05，与0月比较；bP＜0.05，与6月比较。

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1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年5月～2018年5月在我院健康体检和门诊就诊的老年颈动脉易损斑块患者138例，男91例，女47例，年龄63～83（73.5±5.4）岁。所有病例均经彩色超声检查颈动脉显示存在易损斑块，且符合多普勒超声下的颈动脉斑块分类条件[3][4]。观察组66例，男/女为43/23，平均年龄（73.5±5.4）岁；对照组72例，男/女为48/24，平均年龄（73.5±5.4）岁；两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。排除条件：①患有肿瘤或自身免疫性疾病者；②有甲状腺功能低下者；③有心、肾、肝功能严重障碍者；④不能保证在试验期间完成随访检查者。本研究经医院伦理委员会批准，且患者本人或家属知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及治疗 在治疗其基础疾病的同时均服用瑞舒伐他汀和阿司匹林对颈动脉易损斑块进行干预，瑞舒伐他汀每次10mg口服，一天一次；阿司匹林肠溶片每次100mg口服，一天一次，一直坚持按医嘱服药的患者72例，作为对照组；由于各种原因不愿服用或自行停止服用瑞舒伐他，仅服用阿司匹林患者66例，作为观察组。

1.2.2 收集记录病例资料 制作统一的登记表，记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、吸烟、饮酒、基础疾病，以及血压、血脂、血糖和彩色超声对颈动脉检查情况、药物治疗的起止时间和用法用量。

1.2.3 实验室检查 血脂指标在患者用药前和用药后6个月、12个月进行检测，由于各种原因自行停药的患者，要求其在停药时、停药后6个月、12个月进行抽血检测。

1.2.4 彩色超声检查 由具有彩色超声经验丰富的超声科医师进行检查，依次检查颈总动脉和颈内动脉血管内膜、中膜、外膜改变情况，注意管腔有无粥样斑块，记录斑块形态、数目及内部特征，测量内膜中层厚度（IMT）和管腔内径，分别测量3次，取平均值[4]。以IMT≥1.3mm视为存在斑块，斑块符合下列3项中的1项视为易损斑块[5]：①超声呈低回声或伴有少量强回声的混合回声暗区；②表面不光滑，顶部似火山口样，内部有血流信号（提示斑块溃疡或斑块内出血）。本研究中斑块面积的计算方法：对每个斑块进行3次测量直径，取最长的两条径线的数值相乘即为该斑块的面积；斑块积分的方法采用Crouse法：不计斑块的长度，只考虑每一个斑块的厚度，分别对同一侧颈动脉的各个孤立的粥样斑块的最大厚度进行测量并相加，即为该侧颈动脉斑块积分，将两侧颈动脉积分相加所得总积分称为该患者的斑块积分[5]。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理， 计量资料用（±s）表示，两组间进行比较采用t 检验；计数资料以相对数表示，采用X2检验进行组间比较。差异以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血脂水平变化的比较 两组患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在6个月和12个月比较差异有统计学意义；观察组患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白随着时间的推移而逐渐升高，差异有统计学意义，高密度脂蛋白变化不明显；对照组患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白随着时间的推移而逐渐降低，差异有统计学意义，而高密度脂蛋白逐渐升高，差异有统计学意义，见附表1。

2.2 两组患者颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分比较 两组患者的颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分在6个月和12个月比较差异显著，有统计学意义；观察组患者的颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积在停药6个月内增加明显（P＜0.05），而在6个月后变化不明显，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者的颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分随着时间的推移而逐渐降低，差异有统计学意义，见附表2。

2.3 两组患者脑梗塞发生率比较 在12个月内，观察组发生脑梗塞12例（18.2%），对照组发生脑梗塞4例（6.9%），两组患者脑梗塞发生率比较差异显著，有统计学意义（X2＝5.36，P＜0.05）。

3 讨论

近年来医学界人士越来越关注颈动脉斑块的稳定性，许多学者认为颈动脉斑块的稳定性是缺血性脑血管疾病发生的罪魁祸首[6]。老年人群是颈动脉斑块形成的高危人群，临床上，40岁以上的人群易发生动脉粥样硬化，49岁后动脉粥样硬化进展明显加快[7]。人体内脂类代谢紊乱是机体动脉硬化的原凶，是最重要的危险因素。老年人颈动脉是动脉粥样硬化最常见受累血管，极易形成斑块[8]。颈动脉斑块有稳定性和不稳定性两种斑块，稳定性斑块则不易脱落，造成的危害性相对不大，不稳定性斑块容易破裂脱落，即为易损斑块。易损斑块的纤维帽较薄且易变，脂质池较大，因此容易出血和长出病理性新血管，致使斑块容易破裂。另外，血液动力学改变、机体应激反应、炎性反应也是导致斑块不稳定的因素[9]。病理学研究表明，易损斑块可导致血小板的聚集，从而在局部形成血栓，血栓脱落后就成了栓子，随着血液循环进入脑部，造成脑栓塞；在易损斑块上脱落的碎片进入血液也成了栓子，且脱落后形成的溃疡易引起出血和加重血小板的聚集[10]。

瑞舒伐他汀属于他汀类药物，是目前临床上应用广泛，得到循证研究证据最多的药物之一，具有生物活性高，药物作用强、疗效快以及药效时间长等特点。与同类药物比较，瑞舒伐他汀对肝脏羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的竞争性抑制作用和调脂作用都更强，可竞争性抑制肝细胞TC的合成，并能加速LDL-C的降解，具有高度的选择性、半衰期长且不经细胞色素P450代谢的优点，亦可降低TG，升高HDL-C，具有抗感染、抗氧化应激、抗动脉粥样硬化、抑制斑块内血管新生及改善血管内皮功能等多种作用[6]。

本研究通过对停用瑞舒伐他汀的颈动脉斑块患者的观察，结果显示，患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白在6个月和12个月内持续升高，但高密度脂蛋白的变化不大，而对照组坚持服用瑞舒伐他汀，患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白在6个月和12个月内持续降低，高密度脂蛋白亦有显著提高，两组差异均有统计学意义。提示血脂代谢异常的患者坚持服用瑞舒伐他汀能明显降低血脂水平，随意停药能给患者带来更大的危害。目前有许多患者由于各种原因不能长期服用降脂药物，导致机体一直处于高血脂状态，加重和加速了动脉粥样硬化，尤其是颈动脉斑块的易损性。本研究结果也证实了药物干预老年患者血脂水平是有效的方法，单纯性靠改变生活方式来达到理想的血脂水平有待进一步探研。

阿司匹林属于镇痛解热类药物，具有解热镇痛、抗炎、抑制血小板聚集等作用，用在心脑血管疾病的治疗方面，是利用它的抑制血小板聚集作用来获得疗效。血管内皮受损、高脂血症等情况下，可通过抑制前列腺素环氧酶，防止血栓烷A2的生成，降低黏附分子及炎性介质表达，但对已变性的血管内的黏附反应不可抑制，单用阿司匹林对动脉粥样硬化及斑块产生的影响有限[11][12]，本研究结果与之相似。观察组患者短期服用瑞舒伐他汀后，仅服用阿司匹林和进行生活方式的调节，对照组患者则坚持口服瑞舒伐他汀和阿司匹林。结果显示，观察组患者的颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分在刚停用瑞舒伐他汀的6个月内加重趋势明显（P ＜0.05），而在6个月后其值仍在增加，但无统计学意义（P>0.05）；对照组患者的颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分均有所改善，且显著低于观察组（P ＜0.05）。提示对于血脂异常的颈动脉斑块患者只有长期服用瑞舒伐他汀，才能起到稳定动脉斑块、保护血管内皮、抗动脉粥样硬化的作用，自行停用瑞舒伐他汀不但达不到上述药理效果，而且会给患者动脉带来更大的损害，导致病情加重。

本研究中观察组和对照组患者在12个月内脑梗塞的发病率分别为18.2%、6.9%，两组存在显著差异（P ＜0.05）。表明应用他汀类药物治疗颈动脉斑块可有效降低脑梗塞的发生率和复发风险，随意停药则明显增加脑梗塞的发生率或复发率[13]。

综上所述，颈动脉易损斑块患者服用他汀类药物能有效稳定斑块、保护血管内皮，降低脑梗塞的发生率，盲目停药有增加斑块易损和血管内皮的损害风险。因此在临床工作中，应注意对患者的宣传教育，坚持长期服用他汀类药物，充分发挥药物的调脂、稳定斑块、保护血管内皮的作用，减少脑梗塞的发生率。