循证社会工作介入老人长期照护模式研究

童 峰，杨 轶，喻成林

（四川外国语大学社会与法学院，重庆，400031）

一、研究背景

据预测，到2030年，我国60岁以上人口数量将达到3.1亿，占总人口比重20.42%，到2050年老年人口将高达4.37亿，达到总人口比重的31.2%。[1]按照目前的老年人身体健康状况来看，失能、失智老年人口数量较大，约占全国老年人口的18.3%。[2]这些老人都是需要进行长期照护的刚需对象。所谓长期照护，最早是从英语中的“Long-term Care ”翻译而来，是指由非专业照料者和专业人员进行的照料活动，以保证生活不能完全自理的人能获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。[3]在我国，疾病恢复和康复期的老人、高龄失能老人、残障导致生活不能自理的老人等老年群体都是长期照护的老人服务对象。[4]但长期照护并不等于“长期+照护”，与我国传统社会下孝道文化、血缘亲缘的家庭照料不同，长期照护是在特定的社会背景下，由不同的社会主体共同构成的一种制度性服务。[5]长期照护服务可以分为正式照顾与非正式照顾。非正式照顾是老人在家中获得的由其家庭成员(配偶、子女)、亲戚、朋友等提供的帮助。[6]正式照顾强调国家责任，是基于法律政策，通过公共融资的方式向符合条件的老人申请者提供的照护服务。[7]

长期照护包含规范性、专业性、长期性、连续性等特点，[8]涉及多学科交叉领域，其中医务社会工作作为一种专业力量在发达国家养老照护中被誉为是“服务的最后一公里”，为长期照护被照护者及家属提供有力的医疗医养保障。而循证社会工作作为循证医学与社会工作的桥梁，是一种全新的实践理念，强调“以证据为本”。社会工作介入长期照护必须遵循医学证据，需要立足于科学研究成果的基础之上，否则就是无根之水、无源之木。[9]因此，循证社会工作不但是以循证实践为方法指导，科学运用现有证据有效介入老人长期照护，而且也是结合传统社会工作方法，借鉴国内外长期照护实践经验的重要手段。

二、长期照护国内外发展现状对比

国际上，长期照护模式主要分为三种：一是家庭照护，一般由老人亲属在家庭中进行照顾服务；二是社区照护，主要在社区内提供一定程度的服务与支持；三是机构照护，由机构专业人员提供集中式照护，如养老院、临终关怀机构等。在照护目标上，长期照护可分为三个层次：第一是满足老人基本的生存需求；第二是提升老人生活质量的需求；第三是满足老人个人的尊严需求。[10]

国内已有不少学者针对老人长期照护体系做了多视角多学科的研究。张云英、胡潇月分析2002—2015年国内外文献研究发现，我国的养老服务事业已初具规模，但是专门针对失能老人的养老照护服务还在许多方面存在缺失，目前还未形成失能老人长期照护体系，没有相应的法律制度与监督体系。[11]赵怀娟梳理了国内学界关于老人长期照护服务供给问题的相关研究，指出国内学界关于老人长期照护问题的研究成果正逐渐增多；在试图对其事业发展进行理论探讨和制度设计的同时，提出老人长期照护是一个复杂的系统；不仅需要关注服务供给问题，还需要着力解决长期照护立法、筹资、质量控制等关键问题。[12]同时，我国老年长期照护服务的供给状况不容乐观，主要表现在两个方面：第一，老人长期照护服务资源分散，供需结构失衡；第二，老人长期照护服务层次低，服务内容单一，与其实际需要存在较大差距。[13]我国长期照护服务与国外的比较见表1。[13-17]

20世纪末，美国面临不断攀升的公共卫生、医疗支出问题，在寻求解决方法时，通过发端于医学领域的循证实践方法来介入干预，缓解了公共卫生和社会工作的困境，减少了社会资源的浪费。[18]循证实践的干预效果得以显著体现，随后很快在全球传播应用和发展。老人长期照护涉及大量的资源分配和决策制定。任何的法律条文、福利制度的制定，都需要“循证”支撑，实施效果要“求证”反馈。因此，循证社会工作介入长期照护作为一种科学性、严谨性、专业性的研究范式和实践方法，不但能改善我国传统的服务模式的一些弊端，也是发达国家提升老人长期照护效果的已然选择。

三、循证社会工作介入老人长期照护模式框架体系

循证实践是一个庞大而复杂的体系，宏观上包括主体与客观要素。[19]循证社会工作介入老人长期照护模式框架体系也需要从主体与客观要素两个方面进行构建。

表1 国内外长期照护服务现状比较

(一) 循证实践主体和客观要素

循证实践主体包括三类，即研究者、实践者、服务对象(也称“案主”)。循证实践强调把三大主体整合到一个统一的框架体系中，各主体在循证实践体系中各司其职，协同合作，朝着提高服务质量的方向努力。三类主体之间的具体关系如图1所示。

图1 循证实践主体及相互关系

研究者和实践者在循证实践中形成“互补”关系。研究者在关注研究问题之余，以实践为导向，充分利用自身的资源，为实践领域提供更多的科学证据。实践者可利用技术手段检索、查找最佳研究证据，根据相应的治疗指南和研究手册，结合个体经验为服务对象提供服务。通过实践，实践者向研究者反馈实践效果以弥补研究的缺陷。

实践者和服务对象在循证实践中形成“信任合作关系”。实践者根据研究者提供的证据直接服务于服务对象；服务对象也要积极配合实践者，主动选择服务，积极参与到服务计划的制定中来。

研究者和服务对象之间不存在直接联系，主要通过实践者作为中介产生间接联系。研究者通过实践者将最佳研究证据应用于服务对象，服务对象通过实践者将实践效果反馈给研究者。

循证实践的客观要素主要包括实践证据与实践过程。实践证据的来源广泛，可以是来自随机对照试验、多元分析等获得的量化数据，也可以是个案结论、专家建议等定性描述。实践证据选取要遵守循证实践“客观优先、主观为辅”的原则。实践过程要求是可复制的、公开透明的，体现出其标准化和逻辑性。实践证据与实践过程的本质都是人文社会科学实践领域对自然科学实践形态影响的回应[18]，因此循证实践的客观要素严守科学精神，遵循科学价值观和方法论。科学价值观渗透在循证实践中包含遵循最佳证据的求真性，实践者、研究者和服务对象互动的民主性，以最低成本进行最佳实践的高效性，重复实践决策的公平性以及研究证据共享性等内容。方法论强调科学主义在实践领域的实际应用中需要科学技术化操作、规定证据级别、在情境中还原服务对象，同时也需要科学的价值判断。

(二) 循证社会工作介入老人长期照护模式的主体和客观要素

循证实践中的主体有研究者、实践者、服务对象，在循证社会工作介入老人长期照护的实践中，相应地转化为社会工作研究者、一线社会工作者、老人服务对象。三类群体在长期照护体系中关联和整合起来，扮演各自相应的角色。在这一体系下，循证社会工作的介入过程就是三方主体协同运作、调动整合内外部资源、搭建老人长期照护服务的正式或非正式支持网络的实践过程。

循证社会工作介入老人长期照护的客观要素表现为，老人服务对象被视为一个主动的“人”参与到循证社会工作实践的过程中，因此，案主的独特性在很大程度上会影响到循证实践的效果。即使是所谓的“最佳研究证据”，因为服务对象的信仰、价值观、社会经验、受教育程度等的不同，也可能会呈现不同的实践效果。所以，在以循证社会工作介入老人长期照护的实践模式的探索过程中，我们要充分判断老人的个体特性、一线社会工作者的专业技能和社会工作研究者的最佳证据，三者之间要综合平衡，才能做出如图2所示的最佳实践决策，达到最佳干预效果。

图2 循证社会工作获取最佳干预效果决策图

四、循证社会工作介入老人长期照护实践模式建构

循证实践不仅有一个全面的框架体系，还有科学方法和统计手段，并充分整合现有研究成果，得出的基于证据的实践模式。这种模式的建构可以分为五个步骤：进行实践情况考察并确定需求；根据实践问题检索和评价证据；结合循证决策模式设计服务方案并实施；对实施的过程和结果进行评估；实践完成后，进行及时的总结与反馈。[20]循证社会工作介入老人长期照护实践模式主要包括如图3所示的五个部分。

图3 循证社会工作介入老人长期照护的实践模式

(一) 需求评估

根据需求评估发现具有针对性的问题，是循证社会工作的核心要素之一。对老人的需求做出准确评估，能够明确社会工作者接下来的工作方向，做到有的放矢，针对老人需求提供相应的照护服务，提升服务的有效性。服务对象的需求评估是一项复杂性工程，建立在社会工作者前期调查、走访的基础上。如果从“需求”视角来分析老人长期照护的着力点，就是要找出服务体系中未满足老人需求的部分。循证社会工作要求对老人进行需求评估的提问要规范和具体，以便于评估后通过网络平台电子设备检索、获取研究证据。在社会工作者与老人互动过程中，我们可采用问卷调研、结构访谈或实地观察等方法收集老人资料，并对收集到的资料进行分类整理，运用综合归纳、演绎推广等方法分析老人资料。与常规需求评估不同的是，循证实践特别强调问题的明确性和调查工具的科学性，因此，需求应该尽量精确、细化和客观，调查工具也最好使用成熟的各种量表，如UCLA孤独感量表、日常生活能力量表ADL等；在此基础上，将需求确定后，再开始针对需求找寻已被证明能够解决问题的干预证据。

(二) 收集评价证据

循证实践的思想从自然科学处发源，在医学领域中发展，并已突破医学卫生领域，延伸到各社会科学中。因此，收集社会工作干预证据不能仅仅限于社会科学的范畴，医学、卫生学和心理学等领域同样需要检索。比如人口健康行为干预、公共卫生决策等，或针对某一具体的问题进行案例收集研究、干预介入、效果分析等，都可以纳入检索范围，并根据检索标准得出有效数据。同时，为方便领域研究者检索到有效证据，国外研究者们还建立了专业的循证实践服务平台，在全球范围内收集研究证据并形成评价，建立循证数据资源。[21]比如循证信息支持平台Medskills、Cochrane协作网、Campbell合作网等。因此，在了解老人需求后，社会工作者要收集大量的信息资料，并对其进行证据检索和评估，从而筛选出最佳的研究证据。

所谓最佳证据，根据图4金字塔式的证据分级图[22]，从下往上，研究证据采用的方法趋于严谨，与之相应的证据研究级别则越来越高。因此，社会工作实践者在证据研究时，要优先考虑高级别证据，最大程度上保持证据的严谨性和有效性。这和前面提到的循证实践遵循“客观优先，主观为辅”的原则是一个道理。因此，在老人“长期照护”证据研究中，我们首先要采用最好证据，在没有最好证据时，才考虑使用较好的证据。证据研究时一定要“从高到低，从优择取”，才能选出最佳证据。

图4 金字塔式的证据分级图

(三) 服务方案的设计与实施

这一环节是将研究证据应用到老人长期照护方案设计与实施的过程。服务方案的设计与实施必须建立在当前最佳研究证据的基础上，结合社会作者的实践工作经验，并考虑老人自身意愿。老人“长期照护”服务方案计划中，一线社会工作者需要依靠工作经验，运用同理、接纳、支持等情感技巧，观察、咨询、诊断等专业技能，结合老人服务对象的个人经验、实际处境、价值信仰等个体特性，再依据社会工作研究者客观理性的最佳证据，通过整合平衡专业技能、个人特性、最佳证据信息资源，最终做出最佳实践决策。而根据最佳实践决策，一线社会工作者可以在社区或机构牵头，吸纳社区领袖或机构人员、医务工作人员、大学生、老人家属志愿者等，组建一支“老年服务队”，专门为老人提供服务；同时，还可依据最佳研究证据，对服务队成员进行知识、技能等的传授，组织服务队成员为老人提供规范性、专业化服务，让服务队成员在提供服务过程中，调动整合正式和非正式资源，依据针对老人的生活照料，康复护理，精神慰藉等方面的需求选择的最佳证据指导下，搭建长期照护支持网络，为老人送去有效的、持续的服务。

(四) 服务评估

循证社会工作介入老人长期照护的干预效果如何？干预效果是否达到社会工作者预期值？这在循证社会工作实践过程中，都是必须思考的问题。对这些问题需要在进行服务评估后解答。而社会工作评估通常有两种类型：一是以诊断、设计、发展为导向的过程评估；二是以经济、效率、效果为导向的效果评估。

1.过程评估

过程评估贯穿循证社会工作介入老人长期照护整个实践服务。评估内容随着服务介入的阶段需求不同而不同，可分为服务初期、中期和后期。过程评估的主体可以是提供服务的机构进行的内部评估，也可以邀请第三方进行外部评估。

社会工作者在服务初期可利用问卷、量表、服务社会工作者建档等方式，对接受服务的老人整体情况和健康状况等进行初步评估，为服务方案的整体设计和实施提供依据；服务中期，可采用个案记录、录音录像等资料，对提供服务的方法技巧以及接受服务的老人的心理、言语或行为等进行评估，以了解服务对象的变化发展情况，及时调整服务方案实施；服务后期，通过后测量表、服务反馈等，对服务对象的最终变化进行评估，并对其引起变化的因素进行分析。通常情况下，过程评估是要延续到服务实施结束后，包含对服务对象的后续跟进过程；通过后续跟进服务，能获取接受服务的老人的完整变化情况，从而进行分析，更有利于促进循证社会工作实践质量的提高和持续改进。

2.效果评估

效果评估注重在循证社会工作方法的干预后老人服务对象发生的相应改变，关注循证社会工作介入长期照护的实践是否对服务对象起了作用。效果评估在服务方案完成结束后进行，是对服务实践的质量和服务目标的效果进行评估。评估服务方案的实施是否达到了预期目标，即是否搭建长期照护支持网络，为老人送去有效的、持续的长期照护服务。经过评估，如果目标基本达成，就可以把评估结果反馈给社区或机构工作人员，由社区居委会或机构安排人员对老人进行后续的跟踪考察和帮扶。如果服务目标尚未达成，社会工作者就要对服务实践过程进行反思，找到服务方案设计中存在问题的环节，并提出改进措施，及时总结优化服务方案，做好服务实践应急策略，为下一次的循证社会工作介入服务做好准备。

(五) 反馈证据

对服务目标的实际情况进行评估后，无论服务目标达成与否，社会工作者都要撰写实践服务项目的总结报告，记录实践中运用研究证据遇到的问题和相应的解决办法；并要及时开展实践总结讨论会，以提升社会工作者的工作能力，促进以后类似服务活动的发展创新。总结、讨论、反思以及证据的有效反馈，是循证社会工作在实践中不断完善的必经环节。同时，理论离不开实践的累积和验证。循证社会工作在实践中成功的干预个案或干预方法，对某一理论的有效验证，可以不断优化和充实理论。社会工作者将成功的实践经验整理，以学术研究成果的形式对外发表，提供最新发现和最新成果，与领域实践者、研究者分享参考。循证社会工作的实践过程经过严格把控，实践结果经过严谨评估，因此，无论是实践服务的过程还是结果都可以录入证据库，以作为循证社会工作今后实践的证据使用。“新鲜血液”源源不断地输入，循证社会工作实践的证据库内容不断地增加和更新，才能逐渐形成完善完备的智囊库。

五、反思与总结

循证社会工作实践作为一个新兴领域，为我国本土境遇下社会问题的干预提供了一种全新的“循证”视角和理念。传统社会工作方法更多偏向于“权威为本的实践”，“在以权威为本的实践中，知识来源于其他人的意见、‘权威’的判断、未检验过的直觉、逸事多的经验和名望。而在以证据为本的实践中，知识来源于最佳的实验科学证据[23]”。循证社会工作方法强调“以证据为本”，强调理论与实践的结合和社会工作者素质的提升，强调相应服务理念的支撑、科学手段的支持、操作平台的保障以及社会工作研究者、一线社会工作者、服务对象三者的协同合作。

本研究正是基于循证社会工作理念、方法的指导下，对循证社会工作介入老人长期照护模式进行了探索性思考，设计出“循证”思想下的长期照护模式，对社会工作干预的专业性和有效性进行研究；通过匹配老人服务对象的个体特性与一线社会工作者的专业技能，并依据社会工作研究者找出的“最佳研究证据”，来做出最佳实践决策，从而达到最佳干预效果。“证据为本”的理念在老人长期照护模式探索中的应用，不仅是多视角的创新尝试，而且科学、理性、有效的干预方式，提高了服务的可控性、干预的科学性、结果的透明性，为老人长期照护机制提供了一种规范性思维，一种尝试性建构，一种参考性建议。

注释

① 指有专门的机构，为刚出院或暂时失能的老年人提供过渡性的照护服务。