以老年专科护士为主导的个案管理模式对社区老年2型糖尿病患者的影响

蔡颖，刘铮，常丽菊

（1 上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心，上海，201206；2 同济大学附属东方医院，上海，200120）

2 型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）是一种以血糖或糖化血红蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）异常升高为主要表现的慢性代谢性疾病。 并且随着时间推移，由于严重慢性并发症的高发风险，导致老年T2DM 患者死亡率增加［1］。 同时，该疾病影响了患者的生活质量，并加重了其家庭经济负担［2］。因此，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）提出［3］，T2DM 的血糖控制通常需要生活方式的调整，如戒烟、体重减轻、饮食改变、增加身体活动、血糖自我监测以及增强服药的依从性。老年专科护士为主导的个案管理模式（nurse-led case management programme）为老年专科护士作为团队领导者，以自我效能感理论为基础，通过与患者一起制订可实现的目标， 让患者获取到直接性经验。 同时运用言语劝说和生理信息促进患者改善其生活方式，从而达到促进患者健康，提高患者生活质量的目的［4］。 目前，关于老年专科护士为主导的个案管理模式对于T2DM 患者的血糖结果的影响仍然存在矛盾［5-6］。 一些研究表明［7］，该模式可以提高T2DM 患者的自我管理水平；而另有研究发现［8］，该项目的干预措施对改善老年T2DM 患者的自我管理水平及血糖控制效果不明显。 本研究拟通过随机对照试验方法， 了解以老年专科护士为主导的个案管理模式对社区老年T2DM 患者血糖控制、糖尿病知识水平、自我管理行为、自我效能及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用便利抽样法。 样本量估算方法如下：以T2DM 自我管理得分为参照［9］（标准差=14.28，允许误差=2.6），统计显著水平设置为0.05。采用公式N=（UαSd）2 计算［10］，Uα 为检验水平α=0.05 对应的U 值，S 为标准差，d 为容许误差，计算最低样本量为116 例。 考虑到本次研究的高脱落率，设置脱落率为20%，纳入样本量应为140 例。于2017年4月至2018年9月，选取本社区卫生服务中心的社区老年T2DM 患者140 例，通过计算机产生随机数字，将随机数字放于密封的信封当中，在患者入组时按信封中的数字按1：1 的比例随机进入试验组70 例和对照组70 例。 两组患者分别设置在不同病区以降低不同干预对结果的影响。本研究通过社区医院伦理委员会的审核， 所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：符合T2DM 的国 际诊 断标 准［11］，且患病时间＞6 个月；年龄＞65 岁；已经常规接受药物治疗；具有交流、阅读和写作的能力；具有接受家访的意愿者；与家庭成员一起生活。 排除标准：严重感染者；患有精神疾患；多器官衰竭者。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 对照组患者由老年专科护士对患者实施常规教育，按T2DM 相关指南［12］，包括饮食，用药，运动，足部护理，规律服药及病情自我监测等内容进行集体教育，2h/次，2 次/周， 每次健康宣教活动结束后， 预留半小时对患者进行问题解答，时间13 周。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 人员培训 项目的实施在医院下属的社区展开，分4 个阶段进行。 本次研究中，每15 例患者配置1 名专科护士， 共有10 名老年专科护士参与。 在正式干预前2 周，由老年专科护理小组组长对专科护士进行相关知识的培训（糖尿病宣教资料的制定，教育方式，专科护士为主导的个案管理模式的形式，人文沟通的技巧，随访过程使用的评估工具等），使研究过程达到同质化。 培训后由组长进行考核合格为止。

1.3.2.2 老年专科护士为主导的个案管理模式实施方法 （1）第一阶段（老年T2DM 患者初次到社区门诊就诊），老年专科护士邀请患者及其家属参加1 项80min 的面对面的访谈。 让其了解以下内容：糖尿病的具体症状以及疾病的发展进程；如何配合老年专科护士对病史的采集。 并对患者进行相应的评估： ①采用糖尿病知识问卷（diabetes knowledge questionnaire， DKQ）［13］对患者进行评估：主要评估患者的饮食、运动、血糖监测、足部护理、规律服药等方面。对于DKQ 得分＜10 分者，护士给予每周2 次的电话随访，主要从降糖药物、胰岛素的使用、 运动、 饮食和并发症预防对患者进行指导，帮助其稳定血糖，减轻并发症的发生，直至掌握为止。②采用简版生活质量量表（12-item shortform health survey， SF-12）［14］对患者生活质量进行测评， 以了解患者目前生理和精神心理两个维度的生活质量。 ③文献表明［15］，糖尿病患者自我管理能力往往会影响其生活质量， 因此同时采用糖尿病自我管理行为量表（diabetes self-care activities，SDSCA）［16］对患者的自护能力进行评价，主要评价患者服药依从性、吸烟、运动、平时饮食习惯等情况，对于生理和精神心理两个维度＜50 分的老年患者， 老年专科护士会在第二阶段干预的过程中实施每周1 次的电话随访，给予个性化指导，提高其自我管理水平，从而提高患者的生活质量。 ④采用症状压力指数（symptomatic distress index，SDI）［17］对患者的心理压力进行测评， 了解患者的心理状况水平。 （2）第二阶段（干预的第1～5 周），第1 周，老年专科护士和患者一起制订可达到的目标。 ①饮食和生活方式的调试： 在饮食方面， 除了强调低盐、低脂饮食，教会患者进行食物交换份法外，专科护士根据患者的体重和运动量， 和患者一起计算一天的总热量， 通过食物交换法确定其每餐所需要的食物量; 同时根据老年患者自身的特点，特别强调“低升糖饮食”［18］。 在食物的选择方面，专科护士鼓励患者多选择一些富含欧米伽-3 多不饱和脂肪酸以及α-亚麻酸类的食物， 帮助其减轻血管的炎症。 此外，专科护士还会根据患者的口味，推荐一些新鲜的水果和蔬菜， 帮助其补充机体所需要的维生素。 在干预过程中，让患者与专科护士一起制订出自己1 周的个性化食谱。 生活方式上，考虑到吸烟和饮酒是导致T2DM 患者预后不良的危险因素。 专科护士和患者一起制订戒烟和戒酒计划，并制订家属监督的执行方案，如每周老年患者吸烟的数量以及饮酒的量， 由患者家属在每日日记中记录，护士在每周随访过程中翻阅日记，检查患者计划的执行情况。 ②运动项目计划：专科护士参照T2DM 的运动指南［19］，推荐合适的运动方式给患者，并引导其进行每周5 次、每次30 min 的有氧运动；每周2 次、每次40 min 的抗阻运动，如打拳，散步，太极拳，以中等运动强度为主。 也可由患者根据自己的喜好选择合适的运动方式， 并由家属在日记中详细记录运动的时间，内容和频次，护士每周评估1 次。 ③用药指导：专科护士每周对患者进行1 次用药指导。 考虑到老年患者记忆力和理解力下降的情况， 专科护士使用丰富的图片实例及PPT 区分相似药物的外形， 并教会患者常见T2DM 患者药物的不良反应，强调自我监测及规律服药的重要性，从而增强患者服药的依从性，并对患者服药和胰岛素注射错误的行为进行现场纠错，并强化教育。 ④焦虑、抑郁情绪管理：对于存在心理问题的患者， 专科护士在每周三下午组建心理舒缓小组，进行90min 的压力舒缓治疗。 同时指导患者选用听轻音乐、穴位按摩、深呼吸、冥想等情绪放松方式。（3）第二阶段（干预的第6～8 周）：每周二，专科护士到患者家中进行30min 的随访。 随访内容：患者服药依从性，戒烟戒酒情况以及运动依从性。 专科护士每次准备10 道用药知识点问题，让患者现场做答，对于错误的回答，专科护士现场进行纠正并再次宣教。 同时，专科护士检查患者上1 周的运动记录和戒烟戒酒日记， 个性化指导患者调整运动强度改变生活方式等。 每周五晚上，所有专科护士进行1 次会议，将上1 周干预过程的困难与组长沟通，并通过集体讨论，调整相应的干预措施。 （3）第三阶段（干预的9～12 周），该阶段是在第二阶段的基础上， 由老年专科护士团队邀请病情掌控较好的患者参与到此次的管理项目中，给予其他患者以相应的社会和同伴支持。 同伴教育领导者将接受3d 的项目课程培训（由老年专科护士负责）， 培训内容包括对疾病知识的认知，糖尿病自我管理训练知识及技巧。 培训完成后老年专科护士从以下几方面对其进行考核： 糖尿病日常自我管理能力，社会和情感支持能力，有效利用社区资源能力及持续性的领导支持能力。 经过培训合格的同伴教育者通过小组讲座的形式为糖尿病患者进行每周1 次的成功经验传授， 并解答患者的疑问。 同伴教育干预期间，专科护士参与，及时纠正同伴教育宣教过程中的错误。 （4）第四阶段（干预第13 周），老年专科护士对患者进行最后1 次电话随访，随访内容包括疾病状况的评估等。

1.4 评价指标以及资料收集方法

评价采用资料收集者盲法，由不参加此次研究的护士在干预前与干预13 周后进行采集或评价，具体包括以下。

1.4.1 空腹血糖和HbA1c 空腹血糖和HbA1c 检测所需血样由同一名实验研究助理采集， 并采用全自动生化仪检测。

1.4.2 DKQ DKQ 由FITZGERALD 等［13］编制，涵盖糖尿病的饮食、运动、血糖监测、足部护理、规律服药等内容，包括23 个条目，其中条目1～14 为普适性，15～23 条目针对使用胰岛素的患者回答。 条目由3 个答项（是、否、不知道），其中回答否和不知道都判定为错误，回答是得1 分，总分0～23 分，得分越高说明知识掌握程度越高。 本研究该量表Cronbach’s α 系数为0.87。

1.4.3 SDSCA 采用由陈珏仪［16］翻译的中文版SDSCA 量表，包括5 个维度，分别为饮食控制（5 个条目），规律运动（2 个条目），血糖、HbA1c 监测（2个条目），遵医服药（2 个条目），足部护理（2 个条目），共13 个条目，用于记录T2DM 患者最近7d 的行为。 答项由1 分（绝对没有）至7 分（肯定有），总分为0～91 分， 得分越高代表自我管理能力越强。本研究该量表Cronbach’s α 系数为0.88。

1.4.4 糖尿病自我效能量表 （diabetes management self-efficacy scale，DMSES） DMSES 最早由BIJL［20］制订，后经改良修订，包括营养饮食（11 个条目），运动和体重（2 个条目），血糖和足部监测（5 个条目），药物治疗（2 个条目），4 个维度，合计20 个条目，条目得分从1 分（绝对没有信心）至5 分（肯定有信心），总分20～100 分，得分越高代表自我管理能力越强。本研究该量表Cronbach’sα系数为0.90。

1.4.5 SF-12 SF-12 是美国波士顿健康研究所WARE 等［14］在医疗结果量表基础上开发的普适量表，该量表包括12 个条目，8 个维度，分别为躯体活动功能（2 个条目）、躯体功能对角色功能的影响（2 个条目）、疼痛（1 个条目）、健康总体评价（1 个条目）、活力（1 个条目）、社会功能（1 个条目）、情绪对角色功能的影响（2 个条目）、心理功能（2 个条目），每个条目分为5 个级别，按照级别不同，评分为1～5 分， 各个条目累加得到对应维度的初始分，将各维度的初始分累加得到SF-12 总初始分，将总初始分数转换为百分制， 换算公式=（实际得分-最低得分）/（最高得分-最低得分）×100%，即（实际得分-12）/（12×5-12）×100%， 总得分为0～100 分，得分越高代表生存质量越好。 本研究该量表Cronbach’s α 系数为0.92。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。 计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t 检验，并描述组间差值均值95%CI，计数资料采用频数与百分率描述， 组间比较采χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

试验组70 例，男40 例（57.14%），女30 例（42.86%）；年龄65～77 岁，平均（71.30±4.60）岁；均已婚；常住居民60 例（85.71%），流动人口10 例（14.29%）；高中及以下60 例（85.71%），高中以上10 例（14.29%）；使用1 种降糖药物10 例（14.29%），使用2 种以及以上降糖药物60 例（85.71%）；病程3～9年，平均（6.00±2.70）年；体重指数（body mass inex，BMI）22～32 kg/m2，平均（26.00±4.40）kg/m2；有合并症16 例。 对照组70 例，男39 例（55.71%），女31 例（44.29%）；年龄65～78 岁，平均（72.90±4.10）岁；已婚69 例（98.57%），未婚1 例（1.43%），常住居民61 例（87.14%），流动人口9 例（12.86%）；高中及以下58 例（82.86%），高中以上12 例（17.14%）；使用1 种降糖药物11 例（15.71%），使用2 种以及以上降糖药物59 例（84.29%）；病程3～8年，平均（5.40±2.30）年；BMI 指数23～33 kg/m2，平均（27.50±3.20）kg/m2；有合并症14 例（20.00%）。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者干预前后血糖和HbA1c 值比较

两组患者干预前后血糖和HbA1c 值比较见表1。 由表1 可见，两组患者干预前血糖和HbA1c 值比较，均P＞0.05，差异无统计学意义；两组患者干预后血糖和HbA1c 值比较，均P＜0.001，差异具有统计学意义， 试验组患者血糖和HbA1c 值低于对照组。

2.3 两组患者干预前后SDSCA 各维度得分比较

两组患者干预前后SDSCA 各维度比较见表2。 由表2 可见，两组患者干预前SDSCA 各维度得分比较，均P＞0.05，差异无统计学意义；两组患者干预后SDSCA 各维度得分比较，均P＜0.001，差异具有统计学意义， 其均数差值及95%CI 为0.620（0.343～0.896）至1.999（1.667～2.333），临床数据改变不明显。

表1 两组患者干预前后血糖和HbA1c 值比较 （±S）

表1 两组患者干预前后血糖和HbA1c 值比较 （±S）

注：糖化血红蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）。

试验组对照组t P差值均值95%CI 70 70干预前8.59±2.62 7.65±2.97 1.986 0.051 0.940-0.279～1.601干预后5.78±1.58 8.72±0.28-15.329＜0.001-2.940-3.208～-2.672干预前7.00±2.01 6.31±2.52 1.791 0.078 0.690-0.152～1.228干预后5.00±1.52 7.01±0.13-11.023＜0.001-2.010-2.265～-1.755血糖(mol/L) HbA1c /%组别 n

表2 两组患者干预前后SDSCA 各维度得分比较 （分，±S）

表2 两组患者干预前后SDSCA 各维度得分比较 （分，±S）

注：糖尿病自我管理行为量表（diabetes self-care activities， SDSCA）；糖化血红蛋白（hemoglobin a1c，HbA1c）。

试验组对照组t P均值差值95% CI 70 70干预前20.04±7.21 20.12±6.21-0.070 0.944-0.080-2.309～2.149干预后23.02±0.52 21.02±1.32 11.794＜0.001 1.999 1.667～2.333干预前11.34±0.98 11.25±1.55 0.411 0.683 0.090-0.340～0.520干预后13.35±0.41 12.02±1.06 9.791＜0.001 1.330 1.064～1.596血糖/HbA1c 监测干预前12.35±1.40 12.11±1.33 1.040 0.302 0.240-0.212～0.692饮食控制 规律运动组别 n试验组对照组t P均值差值95% CI 70 70血糖/HbA1c 监测干预后13.01±0.52 12.30±0.32 9.729＜0.001 0.710 0.567～0.853干预前5.12±1.04 5.05±1.00 0.406 0.686 0.070-0.268～0.408干预后10.14±1.32 9.18±1.02 4.815＜0.001 0.960 0.569～1.351干预前9.68±1.35 9.48±0.80 1.066 0.290 0.200-0.168～0.568干预后10.04±1.18 9.42±0.03 4.395＜0.001 0.620 0.343～0.896遵医服药 足部护理组别 n

2.4 两组患者干预前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比较

两组患者干预比较前后DMSES、SF-12、DKQ得分比较见表3。 由表3 可见， 两组患者干预前DMSES、SF-12、DKQ 得分，均P＞0.05，差异无统计学意义； 两组患者干预后DMSES、SF-12、DKQ 得分比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，其中两组DKQ 其均数差值及95%CI 为5.410（4.604～6.216）， 提示试验组较对照组数据有改善； 两组DMSES、SF-12 其均数差值及95%CI 分别为5.590（3.045～8.135）与2.820（1.623～4.017）、2.680（0.904～4.456），提示数据改变不明显。

表3 两组患者干预前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比较 （分，±S）

表3 两组患者干预前后DMSES、SF-12、DKQ 得分比较 （分，±S）

注：糖尿病自我效能量表(diabetes management self-efficacy scale,DMSES)、简版生活质量量表(short form 12, SF-12)，糖尿病知识水平(dementia knowledge questionnaire,DKQ)。

组别试验组对照组t P均值差值95%CI n 70 70干预前55.70±11.40 55.75±13.11-0.024 0.981-0.050-2.949～2.849干预后75.60±12.00 70.01±9.42 3.066 0.003 5.590 3.045～8.135干预前46.71±6.62 48.25±5.63-1.483 0.143-1.540-2.990～-0.090干预后52.03±5.10 49.21±5.05 3.287 0.002 2.820 1.623～4.017干预前54.13±8.63 54.30±7.81 0.122 0.903-0.170-2.112～1.772干预后57.0±7.72 54.32±7.33 2.106 0.039 2.680 0.904～4.456干预前10.71±3.32 10.62±3.30 0.161 0.873 0.090-0.691～0.871干预后17.13±3.52 11.72±3.31 9.368＜0.001 5.410 4.604～6.216 SF-12 DKQ生理功能 心理状态DMSES

3 讨论

3.1 老年专科护士为主导的个案管理模式有利于改善T2DM 患者的血糖水平

本研究显示，干预后两组老年T2DM 患者血糖、HbA1c 值比较，差异具有统计学意义，均P＜0.001，其均数差值及95%CI 分别为-2.940（-3.208～-2.672）与-2.010（-2.265～-1.755），提示试验组患者空腹血糖、HbA1c 水平改变水平较明显。 传统的健康教育手段主要以口头宣教为主， 存在教育形式单一，缺乏针对性，不能有效提高患者的主观能动性，对促进患者主动进行自我管理效果欠佳，存在患者血糖控制不理想的状况。 血糖的改善是一个连续、渐进的过程。 试验组以自我效能感理论为指导开展干预，并根据患者的性格特征、疾病情况进行个性化分阶段健康知识指导， 逐步增加干预内容。 在实施老年专科护士为主导的个案管理模式过程中，老年专科护士通过面对面交谈、随访、记日记、对患者进行定期考核的方式，及时了解患者在控制疾病过程存在的问题， 不断调整干预措施，有效提高患者治疗依从性，从而逐步实现血糖达标的目的。 这种通过记日记、丰富的图片实例及PPT 等增强患者对疾病的理解及记忆力是一种具有游戏性质的教育干预，适合老年人的特点。 同时在实施干预过程中， 同伴教育的融入又很好地克服了传统健康宣教形式单一的问题。 TRICIA 等［10］研究提示，个案管理模式可以降低T2DM 患者血糖的表达水平，同伴教育模式在拉进与患者的距离，手把手地进行教育， 有助于填补一对多的教育粗放型教育的不足之处， 提示个案管理模式是一种有效管理T2DM 患者血糖的方法。

3.2 老年专科护士为主导的个案管理模式有利于改善T2DM 患者的糖尿病知识水平

本研究显示，两组患者干预后DKQ 得分比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，其均数差值及95%CI 为5.410（4.604～6.216），说明试验组患者知识掌握方面较对照组有提高。 本研究在干预前采用DKQ 问卷对患者进行评估，针对其在饮食、运动、血糖监测、足部护理、规律服药等方面给予实施以专科护士为主导的个案管理， 并在干预的第一阶段与患者制定目标， 在掌握以上知识基础上实施行为的改变。 第二阶段护士到患者家中进行随访，进一步了解其饮食、运动、血糖监测、规律服药、生活方式改变的情况，并准备了相关知识试题作答，提高其对知识的掌握。 第三阶段由老年专科护士团队邀请病情掌控较好的患者参与到此次的管理项目中， 给予同伴教育领导者进行3d 的知识培训，并进行考核，同伴教育者再通过小组讲座的形式为糖尿病患者进行每周1 次的成功经验传授，并解答患者的疑问。 这样有利于患者对相关知识的重视以及掌握， 特别是对于老年容易遗忘的特点，其是一种很好的干预方式。

3.3 本研究研究不足之处

但本研究同时发现，两组患者干预后SDSCA、DMSES、SF-12 得分比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，但其均数差值及95%CI 为0.620（0.343～0.896）至5.590（3.045～8.135），说明试验组患者在自我管理能力、 自我效能及生存质量方面改变不明显。 可能为本研究干预的时间不长，而老年人在掌握知识基础上，自我管理行为、自我效能能力的提高需要一段较长时间的改变；另外，也可能与研究设计时该指标不够敏感有关。 同时在干预过程也发现，由于患者基础疾病、精神状态、文化背景，甚至患者的原生家庭多方面的不同， 影响了患者接受自我护理管理的程度， 可能导致老年人自我管理行为、自我效能水平的主观愿望不强，甚至还有患者起到反效果， 加之医疗资源的时间和空间的有限性， 因此如何通过相对较短的个案管理模式促进患者养成终身的自身健康管理习惯， 并提高其生存质量， 其对科室的管理能力也是个巨大的挑战，未来值得进一步探讨。

4 结论

本研究发现，老年专科护士为主导的个案管理模式可降低老年T2DM 患者血糖水平，提高其糖尿病知识水平，但在自我管理行为、自我效能及生存质量方面改变不明显，未来希望延长观察时间，从不同时间点来观察各项研究指标改变的情况。