结肠镜检查患者肠道准备不充分危险因素的研究进展

张媛媛，钮美娥

（1 常州大学制药与生命科学学院护理学院，江苏常州，213164；2 苏州大学附属第一医院护理部， 江苏苏州，215006）

目前，结肠镜检查是诊断和治疗肠道疾病最常用并且可靠有效的方法， 通过它能够直接准确地观察到结肠黏膜表面的情况， 在检查过程中一旦发现可疑组织可立即采取治疗措施［1］。 在临床上，肠道清洁度对肠镜检查的效果起到决定性作用。充分的肠道准备为成功进行肠镜检查提供了最基本的条件［2］。然而，国外研究报道，在接受结肠镜检查的患者中， 肠道准备不充分的比例高达20%～40%［3-4］， 难以达到欧洲胃肠内镜协会90%充分率的标准［5］。肠道准备不充分不仅会导致结肠癌及其癌前病变的漏诊， 患者也可能需要再次经历肠镜检查而增加痛苦和检查费用［6］。 此外，肠腔内大量残存的粪便会遮盖结肠镜检查的视野进而导致肠镜走向不明引起检查过程中肠穿孔、 肠出血等严重并发症的发生［7］。 因此，正确识别肠道准备相关危险因素对改善肠镜患者的肠道准备质量具有非常重要的价值。 近年来，国内外学者开展了一系列针对结肠镜检查患者肠道准备质量的调查研究，然而鲜有研究对肠道准备的影响因素进行归纳总结。 因此，本文在参考国内外文献的基础上，对结肠镜检查前肠道准备不充分危险因素的研究进行综述， 以期为临床采取针对性的干预措施提供参考依据。

1 患者一般资料的相关危险因素

1.1 年龄

目前，国内外多项调查研究均显示，高龄是肠道准备质量差的独立危险因素。 韩国的一项调查对362 例患者的肠道准备质量进行多因素分析后发现，年龄＞60 岁是肠道准备质量差的危险因素（OR：2.8，95%CI：1.04～7.40，P=0.04）［8］。WONG 等［9］对5 470 例结肠镜检查患者进行调查后发现，年龄≥60 岁预示着患者可能出现不充分的肠道准备。 此外，国内张媛媛等［10］的研究同样发现，患者的年龄越大， 其肠道准备不充分的可能性就越大（OR：1.033，95%CI：1.007～1.06，P=0.013）。 老年 患者出现肠道准备差的现象一部分可能因为自身肠蠕动功能较差， 另外其认知功能及记忆力降低导致难以正确依从肠道准备要求， 也是造成肠道准备不充分的主要原因［11-12］。 因此，在未来的研究工作中， 临床要重点关注老年结肠镜检查患者这一特殊群体， 通过详细充分的健康教育提高其对肠道准备的认知度和依从性，从而改善其肠道准备质量。

1.2 性别

多项研究已证实，性别与结肠镜检查患者的肠道清洁效果密切相关， 男性患者肠道准备充分率明显低于女性（P＜0.05）。 HASSAN 等［13］对18 个医疗机构2 811 例结肠镜检查患者进行前瞻性研究后发现，33%的患者存在肠道准备不充分且男性是其独立危险因素（OR：1.2，95%CI：1.02～1.50，P=0.001）。CHENG 等［14］开展的一项回顾性研究表明，无论单因素或是多因素分析均表明， 男性是肠道准备差的危险因素（OR：1.68，95%CI：1.25～2.25，P＜0.001）。纪丽等［15］对526 例肠道准备患者的调查研究也有相同的结论。 相比于女性患者而言，男性患者较少关注自身的健康状况，遵医依从性相对较差，其肠道准备不充分的发生率较高。 因此，男性肠镜检查患者的肠道准备依从性未来值得临床医护人员加以重视。

1.3 体质指数（body mass index，BMI）

近年来，国内外多项研究发现，肥胖患者更容易发生肠道准备不充分。 BORG 等［16］对1 588 例患者的肠道准备质量进行多因素分析后发现，BMI≥30kg/m2是肠道准备不充分的独立预测因素（OR：1.35， 95% CI：1.09～1.68，P=0.006）。FAYAD 等［17］对门诊2 163 例患者进行回顾性研究后发现，肠道准备不充分患者的平均BMI 较肠道准备充分者高（31.2±6.5 vs 29.8±5.9，P＜0.001）。 这一结论同时也得到HASSAN 等［13］研究的证实。 目前，肥胖患者发生肠道准备不充分的原因尚未明确， 不过也有部分学者认为由于肥胖患者的胃肠蠕动差， 并且易并发多种慢性疾病，从而导致其肠道准备较差［14］。

1.4 住院状态

多项研究显示，门诊患者的肠道清洁度优于住院患者。 LEBWOHL 等［18］对12 430 例结肠镜检查患者的肠道准备质量进行分析后发现， 住院患者肠道准备充分率远低于门诊患者（55%vs 70%，P＜0.001）。DIK 等［19］进行的一项多中心调查研究显示，住院状态是导致患者肠道准备不清洁的独立危险因素（OR：1.8，95%CI：1.0～3.1，P＜0.001）。 此外，这一结论同时也得到BORG 等［16］的研究证实。 住院患者由于活动较少，胃肠蠕动较慢，从而导致粪便难以顺利排出，因此肠道准备较差。 此外，住院患者通常并发多种疾病， 导致其对肠道准备使用的泻药不耐受，故肠道清洁效果不理想［20］。

1.5 合并慢性病及腹部手术史

国内外大量研究发现，在结肠镜检查患者并发的众多慢性疾病中， 慢性便秘与肠道准备结局的联系最为密切。 HAUTEFEUILLE 等［21］开展的一项多中心前瞻性研究发现， 慢性便秘是肠道准备差的独立危险因素（OR：4.2，95%CI：1.2～14.9，P=0.03）。第二军医大学长海医院开展的一项调查研究同样发现， 有慢性便秘史患者出现肠道准备不充分的风险明显高于无便秘史的患者（OR：2.05，95%CI：1.31～3.23，P=0.002）［22］。 可能原因为慢性便秘患者肠蠕动功能较差，从而导致肠道排空障碍，而肠腔内大量残留的粪便会降低肠道的清洁度。 此外，糖尿病状态与结肠镜检查患者的肠道准备效果也密切相关。 GOVANI 等［23］对2 401 例结肠镜检查患者研究后发现， 糖尿病患者肠道准备不充分率远高于非糖尿病患者（OR：2.3，95%CI：1.6～3.2）。CHUNG等［8］对362 例患者的调查研究同样发现，糖尿病史是肠道准备不充分的独立危险因素（OR：8.6，95%CI：6.3～19.4，P＜0.001）。 这可能是因为糖尿病患者的细胞氧化或凋亡的速度较快， 从而导致肠道运动神经元受损，肠道的运动节律被抑制，因此发生肠道不清洁的可能性较高［24］。 近年来，中风或痴呆也被证明是肠道准备不清洁的独立预测因素。YEE等［25］开展的一项针对2 101 例结肠镜患者的回顾性研究显示， 中风或痴呆患者较正常患者更容易发生不充分的肠道准备（OR：3.5，95%CI：1.6～7.7，P=0.002）。这可能是由于中风或痴呆患者认知功能较差，难以充分掌握肠道准备的相关知识。 目前，国外多项调查结果已证实腹部手术史是肠道准备质量差的独立预测因素。 西班牙一项对667 例患者进行的多因素分析发现， 腹部手术史是肠道准备不充分的独立危险因素（OR：1.60，95%CI：1.03～2.47，P=0.04）［26］。NGUYEN 等［27］的研究同样证实了这一结果。 可能的机制为具有腹部手术史的患者更容易出现肠粘连的情况， 从而会影响肠道的排空，降低了肠道准备的质量。

2 肠道准备依从性的相关危险因素

2.1 肠道准备依从性

近年来，研究认为，结肠镜检查前肠道准备的关键在于保证患者严格遵循肠道准备的流程。 若患者对规定的肠道准备要求依从性差， 可能会直接影响肠道清洁的效果。 SEO 等［28］对366 例门诊结肠镜检查患者进行调查后发现， 服药量≥75%（OR：4.34，95%CI：1.08～16.66，P=0.04）、 依从饮食要求（OR：2.22，95%CI：1.33～3.70，P=0.002）是 肠道准备充分的保护因素。 FANG 等［22］对409 例 患者的肠道准备质量进行多因素分析后发现， 未完整服用肠道清洁剂（OR：2.77，95%CI：1.47～5.21，P=0.002）、 检查前24h 内进食高纤维食物（OR：2.15，95%CI：1.40～3.28，P＜0.001）是肠道准备不充分的独立危险因素。 此外，国内一项调查研究还发现［10］，肠道准备效果与服药期间的步行时间也密切相关， 患者的步行时间越长肠道准备效果越好（OR：0.35，95%CI：0.205～0.598，P＜0.001）。可能原因是长时间的步行促进了消化腺的分泌和消化管的运动，加快了胃肠道的排空，从而改善了患者的肠道清洁效果［29］。 因此，在未来的研究工作中，应该着重于提高患者的肠道准备依从性和理解力， 从而最终提升肠道准备的质量。

2.2 最后一次服药-开始检查的间隔时间

目前，大量研究显示，最后一次服药和开始结肠镜检查的间隔时间与患者的肠道准备质量密切相关。 韩国的一项调查研究发现［28］，当末次口服肠道清洁剂与肠镜检查开始的间隔时间为3～5h 时可以达到最优的肠道准备质量（OR：1.85，95%CI：1.18～2.86，P=0.007）， 间隔时间＞5h 的右半结肠肠道准备质量较差，而间隔时间＞7h 的肠道准备质量最差。 徐梦辉等［30］研究认为，服完肠道清洁剂至开始检查间隔2～5 h 为最佳间隔时间，超过5 h 患者的肠道准备不合格率高达30.0%。 SIDDIQUI 等［31］对378 例结肠镜检查患者的前瞻性研究发现，肠道准备结束至结肠镜检查开始的时间间隔每增加1 h，右半结肠达到有效清洁度的机会则下降10%。因此，《中华消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见》推荐：最后一次服用肠道清洁剂的时间至结肠镜检查开始的时间间隔尽可能不超过4h，一般不超过7h［32］。

2.3 健康教育方式

近年来，国内外研究显示，给予结肠镜检查患者详细充分的肠道准备指导是提高肠道清洁效果最直接有效的方式。LIU 等［33］对605 例患者的一项单盲随机对照试验表明， 在检查前一天对患者进行详细的电话指导可以有效改善肠道准备效果（81.6%vs 70.3%，P=0.001）。 KANG 等［34］使用微信形式对387 例结肠镜检查患者进行肠道准备指导，结果显示， 微信教育组患者的肠道准备评分优于常规教育组（3.6±1.7 vs 4.5±1.8，P＜0.001）。CHO 等［35］开展的一项干预性研究同样显示， 在肠道准备期间通过专业的肠道准备软件给予患者肠道准备知识指导能够提高患者的肠道准备质量（P=0.007）。韩国的一项前瞻性研究发现， 通过卡通漫画对患者进行肠道准备指导也能够提高患者的肠清洁度（P＜0.01）［36］。 此外，LEE 等［37］的研究表明，在肠镜检查前2d 将预约时告知的肠道准备内容通过短信的形式再次提醒患者， 患者的肠道清洁度得到了极大的提高（P=0.027）。总之，无论采用哪种健康教育方式， 都应该保证患者充分掌握肠道准备的相关知识，从而改善其肠道准备依从性，最终提高肠道准备质量。 在临床工作中，需根据科室实际情况合理选择相应的肠道准备指导方式。

3 排便相关的危险因素

研究发现，开始服药-排便的时间间隔、排便总次数、 最后一次排便的性状均是肠道准备效果的独立预测因素。 PAPASTERGIOU 等［38］对171 例结肠镜检查患者进行调查研究后发现，开始服药-排便的时间间隔＞90min 与肠道准备不充分密切相关（OR：3.38，95%CI：1.48～7.68，P=0.004）。 然而，国内的一项调查发现，开始服药-排便的间隔时间超过60min 是肠道不充分的独立危险因素（OR：2.92，95%CI：1.53～5.56，P=0.001）［30］。 究其原因，可能是由于两项研究中的用药方案以及国内外患者肠道生理略有不同而造成研究结果的差异。KIM等［39］对465 例患者的前瞻性研究发现，排便总次数＞5 次的患者可以达到充分的肠道准备质量（P＜0.05），尤其是左半结肠。 徐梦辉等［30］调查研究也证实了这一结论。 此外，有研究发现最后一次排便的性状也是预测肠道准备质量的一个重要因素。 CHENG 等［40］对703 例结肠镜检查患者的肠道准备质量进行多因素分析发现， 最后一次深黄色大便是肠道准备不充分的独立危险因素（OR：1.51，95%CI：1.01～2.55，P=0.044）。 这一结论同样也得到KIM 等［39］研究的证实。 因此，未来的临床工作中，医务人员应详细询问患者排便的具体情况， 对开始服药-排便的时间间隔过长、排便总次数≤5 次、最后一次排便的性状为残渣或固体样粪便的患者，应指导其加服清肠药，并推迟肠镜检查的时间。

4 总结和展望

目前，国内外均公认结肠镜检查是诊断结直肠疾病的金标准。 结肠镜的诊疗效果较大程度上取决于肠道准备的质量， 清晰的肠黏膜视野不仅可以提高盲肠插管率和息肉检出率， 同时也可缩短结肠镜检查时间，从而提升检查效率，故肠镜检查前的肠道准备一直以来都是临床医护人员重点关注的问题。 在临床上，结肠镜检查患者的肠道准备质量受到多方面因素的影响。 本文通过对国内外相关文献进行归纳总结后发现， 结肠镜检查患者的肠道准备质量受性别、体质指数、年龄、住院状态、合并慢性病及腹部手术史、肠道准备依从性、最后一次服药-开始检查的间隔时间、排便相关因素、健康教育方式等多种因素的影响。 此外，近年来， 有少数国外学者通过对结肠镜检查患者的不同肠道准备危险因素进行赋分， 从而构建了肠道准备失败预测模型， 以方便临床医务工作者简便有效地对患者的肠道准备失败风险进行评估与预测， 进而有目的地为患者选择最佳的肠道准备方案［13，19，26］。 然而，这些学者所建立的预测模型之间差异较大，尚存在不足与缺陷之处，并且这些研究所建立的肠道准备失败预测模型仅基于患者的临床相关性危险因素而建立， 而不涉及与依从性相关的非临床性危险因素（如饮食、服药及运动依从性等），故构建的预测模型的全面性和有效性有待商榷。 在未来的研究中，希望有更多的研究者针对我国结肠镜检查患者肠道准备不充分的危险因素构建全面有效的肠道准备失败预测模型， 并进行广泛的临床验证， 以帮助医务人员早期识别具有肠道准备不充分危险因素的患者， 并针对此类患者制订针对性的肠道准备方案， 从而有效提高患者的肠道准备质量，保证结肠镜检查的顺利进行。