拇外翻畸形手术治疗新进展

蓝耿亮

【摘要】拇外翻是指拇趾与第一跖趾关节外斜超过15°，是足踝外科临床上最常见的前足畸形。拇趾外翻角度（hallux valgus angle，HVA）超过 15°，就诊断为拇外翻畸形。拇外翻大多对称性，单侧少见，外翻畸形的形成因素有先天性因素和后天性因素两种，先天性因素患者大多有家族遗传史。后天性因素是穿戴不合脚的鞋和部分前足拇趾外伤等。拇外翻有疼痛症状，功能障碍，畸形严重，均需要手术治疗。近年来，足踝外科发展迅速，各种微创手术治疗拇外翻不断出现，达到创伤小、手术时间少、恢复较快等效果。

【关键词】拇外翻畸形 ;前足;手术

【中图分类号】R61   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）03-217-02

【 abstract 】 bunion refers to the great toe and the first metatarsophalangeal joint external oblique more than 15°， is the most common foot deformity in foot and ankle surgery clinic. Hallux valgus Angle （HVA） over 15° is diagnosed as a bunion deformity. Hallux valgus is mostly symmetrical， and unilateral hallux valgus is rare. The formation factors of hallux valgus deformity are congenital factors and acquired factors. Most patients with congenital factors have family genetic history. Acquired factors are wearing ill-fitting shoes and part of the forefoot bunion injury. Bunions have painful symptoms， dysfunction， severe deformity， all require surgical treatment. In recent years， the development of foot and ankle surgery is rapid， and a variety of minimally invasive surgery for bunion keeps appearing， achieving the effects of less trauma， less operation time and faster recovery.

【 key words 】 bunion deformity; Front feet; surgery

拇外翻畸形表现为拇趾向足外侧偏斜，跖趾关节隆起，隆起处皮肤发红、肿痛，形成拇囊炎，有时伴其他足趾受挤压疼痛，足底及其他足趾胼胝，第二、三足趾垂状畸形，严重可有第二足趾骑跨畸形。轻度拇外翻畸形患者可先保守治疗，包括穿宽松鞋，分趾垫，穿矫正鞋等方法，中重度畸形的患者，可行手术矫正治疗。治疗拇外翻的手术方法很多[1]，如何选择安全、有效、微创的手术方式进行治疗是个重要的问题。伴随着足踝外科的发展，各种新的观点和手术方法不断出现，各种微创手术已经达到损伤小、手术时间短、愈合较快等效果。

1  手术方式

1.1 软组织手术：目前常用的软组织术式有 McBride 术，Du Vries-Mann 术，Silver 术三种[2]。McBride 术应用最多，重点关注于跖趾关节的韧带均衡，对第一跖骨没有改变。拇外翻畸形患者第一跖趾关节外侧关节囊及拇收肌紧张，关节内侧韧带相对宽松。先作内侧切口将骨赘切除，再作外背侧切口切断外侧的拇收肌及外侧关节囊，折叠或移位缝合收紧内侧关节囊，牵拉拇趾将第一跖趾关节复位，达到矫正拇趾外翻目的。由于软组织手术没有改变第一跖骨位置，第 1 、2 跖骨间夹角（ IMA 角）没有变化，仅仅部分矫正拇趾外翻角（HVA），术后拇外翻复发率较高。因此临床上一般行软组织手术与骨性手术相结合方式矫正拇外翻畸形。

1.2骨性手术：骨性手术常用的术式有跖骨截骨术和趾骨截骨术，跖骨骨性手术主要通过第一跖骨远端、跖骨干、跖骨近端截骨移位固定矫正第1、2 跖骨间角（ IMA 角）。趾骨骨性手术主要是第一趾骨近节近端截骨固定辅助矫正拇趾外翻角（HVA）。跖骨远端截骨主要手术矫正轻、中度畸形，跖骨干截骨主要手术矫正中重度畸形，近端截骨主要手术矫正重度畸形，但也不是绝对如此分类。跖骨截骨分远端截骨、跖骨干截骨、近端截骨骨常见术式分别是Chevron 截骨术、Scarf 截骨术和Ludloff 截骨术、近端Chevron 截骨术和Wdege 截骨术等。趾骨截骨主要代表式Akin 截骨术。临床上采用何种术式手术治疗拇外翻主要是根据畸形的严重程度、畸形的类型及术者经验等。

1.2.1 Akin 截骨术 Akin截骨是1925年首先报导，开始用于近节趾骨外翻畸形矫正手术，手术中将近节趾骨近端契形截骨后将近节远端向内侧移位后螺钉或克氏针固定，矫正部分拇趾外翻角 。由于纠正跖骨远端角（DASA） 异常增大 （ >8°），Akin 截骨无法纠正跖骨内翻，较少单独使用，更多与其他拇外翻手术联合使用[3] 。

1.2.2Chevron 截骨术   1983年Austin首先提出，經过多年临床实践，“V”形截骨最稳定，矫正效果确切，应用远端 Chevron 截骨术手术治疗中度拇外翻畸形，应用近端 Chevron 截骨术手术治疗重度拇外翻畸形。洪茂、陈兆军等[4]研究认为远端 Chevron 截骨术和Scarf 截骨术是目前临床上应用最广泛的术式，两者分列第一、二位，且超过所有拇外翻患者总和的一半。术中于第一跖骨头远端内侧面“V”型截骨，顶点在截骨面中心，距离跖骨头关节面约 1.0cm-1.5cm ，从顶点向近端上、下各作一截骨线，上下线形成的角度约 60°，向上截骨线稍短，向下截骨线略长，最好有专用截骨器截骨。将跖骨头向外侧推移3.0-5.0mm后用2枚交叉克氏针或小“T“型钢板或1-2枚Herbert钉进行固定。Chevron 截骨术是较为稳定的术式，现经过多次改良可通过单切口完成此术式[5] 。近端 Chevron 截骨术手术切口略大，截骨及固定方法与远端截骨相同，但近端截骨矫正力较大，可以通过大幅缩小第1、2跖骨间角，因而可以矫正重度拇外翻畸形。目前轻、中度拇外翻畸形用远端Chevron 截骨矫正已经没有争议。最近研究表明远端Chevron 截骨术可有效地矫正中、重度拇外翻畸形[6-8] 。近年国内学者提出远端改良式Chevron 截骨术也可用于重度拇外翻畸形[9]，证实了远端Chevron 截骨术也可手术矫正中、重度拇外翻畸形。

1.2.3 Scarf 截骨術 Scarf 截骨术在1926年首例报导，经过数十年的改良后在全球各地推广使用。Scarf 截骨术在第一跖骨干上做斜形“Z”型截骨[10] ，Z”型截骨两端向外侧平移，截骨端用2 枚Herbert钉螺钉固定，Scarf 手术矫正能力强，固定稳定，主要用于中重度拇外翻畸形，术后无跖骨缩短，缺点是切口较长，损伤较大。近年来，Scarf 截骨术由于其更好的可操作性、较大的矫形能力和稳定性，其在国内外得到了广泛应用[11，12]。邓伟等[13]对Chevron截骨术与Scarf截骨术治疗中重度拇外翻疗效进行分析，认为Chevron截骨术操作简单、跖骨短缩少、创伤小，在治疗中重度拇外翻矫正HVA方面优于Scarf截骨术，在IMA、DMAA、AOFAS评分、并发症、患者满意度方面二者效果相似。

1.2.4Ludloff 截骨术 1918年 Ludloff 首次报导，第一跖骨近端斜行截骨术，截骨部位为第一跖骨干近端，斜行截骨后将远端由内向外挤压，螺钉固定，经过近百年改良后疗效确切，适合重度拇外翻畸形手术。术中截骨面应长，尤其是老年患者，因骨质疏松可能需要 2 枚以上螺钉进行固定截骨端，术中避免一次性完成截骨，造成螺钉固定困难[14-15] 。对比Ludloff 截骨术和Scarf 截骨术，两者都是跖骨干长斜形截骨，优点是两者跖骨无缩短，都可以最大限度调整角度，截骨骨块接触多，固定坚强，骨折愈合快，缺点是切口长，损伤较大。综合两种术式临床功能、影像学、足底压力分析结果，对于中重度拇外翻畸形Scarf截骨术优于Ludloff 截骨术[16]。

1.2.5 近端 Wdege 截骨术  该截骨术是一种第一跖骨基底部截骨，内侧及外侧均可。外侧截骨主要是三角形截骨，取出骨块，将跖骨远端向外侧挤压，近端向内靠拢，使第1、2跖骨间角（IAM）尽量缩小，取2枚螺钉固定。内侧截骨则是截骨后将跖骨远端尽量向外侧挤压，加大骨端开口，尽量缩小IAM，再取骨质植骨填塞骨缝，取小“T“型钢板内固定。目前多数研究结果认为基底截骨结合远端软组织手术对中重度拇外翻畸形可以取得比较好的矫正结果[17]。第 1跖骨近端开放性截骨钢板内固定联合软组织手术具备矫形能力强、跖骨短缩少、不愈合率低、可早期功能锻炼等优点 ，适合治疗重度 足母外翻[18]。

1.2.6中西结合医微创截骨手术  通过对中医“筋骨”理论的研究，温建民等提出拇外翻属于“骨离缝、筋出槽”疾病，并用该理论指导拇外翻的治疗[19]。根据该理论，温建民教授等采用中西医结合“温氏微创治疗拇外翻技术”治疗拇外翻[20]，取得了良好效果。该技术特点是利用西医手术于第一跖骨远端微创截骨，截骨后用手法将跖骨头由内向外侧挤压，截骨端不内固定。术后通过8字绷带外固定纠正拇趾外翻角。毕春强和温建民等认为中西医结合微创技术基于“裹帘”法外固定治疗拇外翻术式简便有效，患者痛苦少，恢复快，无骨折不愈合情况发生[21]。但王爽[22]认为中西医结合无固定小切口微创截骨外固定对轻、中度拇外翻畸形患者有效，中重度畸形则不能纠正畸形。

1.3第一跖趾关节融合术  临床上部分老年拇外翻患者同时患有第一跖趾关节痛风、类风湿、关节退行性变等关节病变，这类病人第一跖趾关节严重损伤，骨质疏松，关节稳定性差，不宜行截骨移位内固定术，宜行第一跖趾关节融合术。

2.总结

随着社会经济水平的提高，国内足踝外科的发展，骨科医师对拇外翻的认识不断提高，加上人们对审美要求提高，拇外翻畸形人群要求手术治疗逐年增加，如何选择安全、有效、微创的手术方式矫正拇外翻畸形，并降低并发症，具有很大的临床意义。国内外很多学者认为拇外翻手术方法越复杂，疗效越差[23]。因此，临床上选择何种拇外翻术式主要根据拇外翻的类型、畸形严重程度、患者要求、术者的经验等。我们认为，安全、有效、微创、个性化的手术方式应该是未来发展的方向。

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