高龄患者椎管内麻醉应用右美托咪定可行吗？

王黎

【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02

近些年来，随着医学水平的不断发展，在手术患者中高龄患者的数量逐渐上升。跟中青年患者相比，高龄患者的身体各项生理机能衰弱，甚至于心脏还有些许疾病。如果当高龄患者的中枢交感神经被激活的时候，会让体内血液中的去甲肾上腺素增加更明显，使得循环改变剧烈，这样的情况会增加麻醉的风险。在手术时为了减少高龄患者的不适，麻醉师会使用一些有镇静镇痛的效果的辅助药物，其中包含右美托咪定，那么右美托咪定跟其他药物相比有什么优势呢？高龄患者椎管内麻醉时可以使用右美托咪定吗？这是很多患者和麻醉医生想要了解的问题。

在国内外，椎管内麻醉广泛应用于临床手术中，但是常常会出现术中还有知觉、镇痛不全面和牵拉放射等不好的现象。在椎管内麻醉时，如果患者还处于清醒的状态，在手术期会有明显的不适，具体表现在容易紧张，从而导致身心发生过激表现，如胸闷、呕吐等不良反应，严重阻碍了手术的进行，因此如何让高龄患者在手术期间感到安全与舒适，这是麻醉医生急需解决的问题。为了达到良好的麻醉效果，麻醉师需进行镇静镇痛。因此选择正确的镇静药物作为辅助麻醉对顺利进行手术具有重要的意义。以往麻醉师们多用咪达唑仑、丙泊酚等药物，但是这一类药物会让患者出现呼吸抑制或是呼吸暂停的风险，尤其是高龄患者，甚至还会出现失去意识这种情况，而且还增加了高龄患者术后的认知功能障碍的风险。有些麻醉医生还会使用阿片类药物，跟其他药物相比阿片类药物虽然是可以增强镇静镇痛的效果，但是却会引发高龄患者如恶心、呕吐等副作用，这样增加了高龄患者的不适感，所以不建议使用。右美托咪定是一种新型高效选择性较强的肾上腺素能受体激动药，它的安全性较高，比较适合用于手术镇静，可抑制交感神经兴奋，主要是因为它来源于大脑的蓝斑受体然后发挥出了镇静和抗焦虑的作用，同时还抑制着交感神经兴奋状态。同时，右美托咪定对氧耗和血浆中的儿茶酚胺浓度可以起到一个降低作用，这样有利于控制血压异常升高，还可以减少室性心律失常，有效抑制椎管内麻醉术中应激反应。

同时，当给高龄患者麻醉的时候， 会采用气管插管这一系列操作，在做这个操作的期间会使得高龄患者的机体处于一个应激的状态，交感神经活动也会增加，儿茶酚胺分泌增多。对于减轻高龄患者全身麻醉插管的应激反应是首要任务，那么右美托咪定是可以做到这一点的。在减轻患者的应激反应的同时，还可以让高龄患者减少不适感。

气管插管这个操作对于麻醉医生来说是轻车熟路了，但是有一个让麻醉医生比较棘手的操作那就是困难气道插管。如果患者是在清醒的状态进行气管插管时会产生严重的血流动力学波动现象，这种情况是不利于手术的进行。所以如果在这时麻醉医生想要顺利操作的话可以使用右美托咪定，原因在于右美托咪定对患者自主呼吸不会造成什么影响，同时还会抑制过激反应，而且还具有止涎作用，不会影响手术的顺利进行。现如今右美托咪定应用的清醒光纤气管插管的范围是越来越广，不仅可以应用于解剖变异的清醒光纤气管插管中，还可以应用于上呼吸道感染患者的清醒光纤气管插管中，

右美托咪定不仅在术前使用具有镇静镇痛作用，在术中对心血管系统也有一定的影响，原因在于围术期心血管并发症的引发有一个主要原因，那就是应激反应，想要避免并发症的引发就是要控制应激反应。右美托咪定可以达到这样的效果，它可以控制应激反应，因此心机氧供需平衡得到了很好的维持，心率也能降低。不仅如此，还可以减少心脏手术患者有其他的并发症发生。跟其他的麻醉药相比这也是它的优势之一了。相信这也是大部分麻醉医生选择这种药物的原因。右美托咪定还可以调节血压，但是这个却是双相性的，剂量的高低不同效果也是不一样的，高剂量和低剂量时的状态对血压调节的作用也是不一样的。高剂量时会使血管收缩导致血压升高，心率受到血压的反射性的影响呈现下降的状态;低计量缓慢给药时会抑制去甲肾上腺素的释放，使得交感神经张力降低，迷走神经反射加强，导致血压及心率缓慢下降。因此这有利于麻醉医生给高龄患者持续输注药物时产生稳定的血流动力学效应。当这种血流动力学效应不呈现稳定状态而是发生改变就会对有低血容量或房室传导阻滞的高龄患者可能会造成严重的后果，所以输注药物时需注意。

在术中不仅对心血管系统有影响，同样对中枢神经系统也有一定的影响。以往麻醉医生运用的是丙泊酚及苯二氮草类产生镇静作用，这个药物是作用于大脑皮质的某项受体，而右美托咪定对于高龄患者来说方便之处在于这项药物可引发自然非动眼睡眠状態，因此比较容易唤醒。右美托咪定在术中对心血管系统有影响同样对呼吸系统也是有影响的，传统的麻醉药物会抑制高龄患者的呼吸功能

导致术中患者无法自主呼吸，这会让高龄患者会有强烈的不适感，因此右美托咪定改善了这一点，即便使用大剂量的右美托咪定也是不会出现这样的状况，虽说如此但是剂量还是需要严格控制住。与此同时，在一些动物实验及临床应用中发现这种药物还具有利尿作用。原因是右美托咪定这种药物不仅抑制了抗尿因素的释放，而且还减弱了它在肾小管中的作用，增加了尿纳。

右美托咪定还可以作为高龄患者的术后辅助及镇痛药，因为高龄患者在做完手术后会产生身体不适以及精神伤害，更严重的还会引发术后的并发症。 所以对于高龄患者而言正确的镇痛方法尤为重要，可以减轻术后的疼痛，还可以避免并发症的引发。目前医生采用的是舒芬太尼这种最常用的强效阿片类药物，但是使用之后高龄患者会产生恶心呕吐甚至呼吸不畅等不良反应，还会产生依赖性。相比之下，右美托咪定不会有依赖性，还会减少高龄患者在术后出现的如寒战等不良的情况。虽然如此，这种药物还是不能长期注射，这有会引发高血压这种可能性的发生，对于低血量以及糖尿病患者还会出现低血压。特别是患有心脏病或是心脏并发症的高龄患者更需要谨慎使用。

综上所述，右美托咪定对于高龄患者在椎管内麻醉应用的作用有利有弊，既能发挥出临床效果，也可能出现不良反应。但是不能因为这种药物会出现不良反应而忽视它的作用。对于药理作用来说它的效果是稳定的，而对于不良反应来说它也是可以预测的，从而可以达到可控的效果。因此右美托咪定这种药物的出现以及应用对于高龄患阿者手术顺利的进行来说有着重要的意义。