多学科协作对一例痛风结石性溃疡难愈合伤口的护理

谢雯 秦娟 刘学英 王霞 陈淼 阮小玲 陈冰

【摘 要】目的：分析多学科协作在治疗痛风结石性溃疡难愈合伤口的应用效果。方法：由创面修复中心、心身医学科、骨科、风湿免疫科、营养科、及伤口造口门诊，共同组成多学科协作团队，在保证患者基础疾病控制、营养支持、心理护理、健康教育协同调控下，根据慢性伤口标准化管理模式进行伤口护理，包括清除坏死组织，控制细菌感染和管理渗液，待患者创面缺损基本被肉芽填充后，促进患者伤口上皮生长。结果：该例痛风结石性溃疡伤口经4月左右创面基本愈合。结论：本例患者在伤口治疗过程中，各专业医护人员合作的同时分工明确，多学科合作模式取得了良好地效果。

【关键词】多学科协作;痛风结石性溃疡;伤口护理;

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

痛风性溃疡是痛风患者由于长期高尿酸血症和尿酸盐结晶形成痛风结石沉积于关节囊、肌腱及肢端皮下组织内，突破皮肤后而形成的溃疡，是临床中难愈合溃疡的一种[1]。目前，有关痛风性溃疡的临床报道较少，其治疗尚处于摸索阶段，如何快速修复痛风性溃疡创面仍是目前临床亟待解决的问题[2]。我科于2019年4月19日收治1例痛风结石性溃疡的患者，通过多学科会诊并经精心治疗与护理，患者伤口痊愈出院。现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料：患者XX，男，63岁，退休工人。既往史：有20年痛风病史，间断发作，发作期间服用“秋水仙碱”和“双氯芬酸钾”对症治疗;患者无高血压、糖尿病、传染病史，无药物过敏史;5月前因外伤致“右股骨颈骨折”在我院行“右髋关节置换术”;1月前无明显诱因出现左足第一拇趾关节处痛风石破溃，伴红肿热痛，并在当地医院行“左足痛风石清创术”治疗，术后伤口不能愈合，局部皮肤红肿、疼痛加重，溃疡加深，可见肌腱和骨骼暴露。现病史：于2019年4月19日以左足痛风结石性溃疡收住我院创面修复中心，入院后曾请我院及华西医院骨科医生会诊，均建议截肢治疗，患者及家属拒绝截肢。心理状况：患者极度焦虑，进食差，入睡困难，对医疗有些敌对和不信任。社会因素：有配偶，育有一儿，家庭支持系统良好，经济状况一般。

1.2 局部伤口情况：左足背有一6*6cm大小的伤口创面，第一拇趾肌腱暴露，第一跖趾有骨断面，骨断面堆积较多痛风石，第一跖趾关节内7点钟方向可探及长约4cm潜行;周围皮肤有明显的色素沉着;创面内黄色组织100%，有大量痛风石析出，并有大量黄白色渗液，恶臭味;疼痛评分4分。

1.3 辅助检查：（1）炎症指标：降钙素原0.33ng/ml，白细胞总数7.17×10E9/L，中性粒细胞百分比79.1%。（2）营养状况：总蛋白52.8g/L，白蛋白27.4g/L，血红蛋白浓度74g/L。（3）肝肾功：肾小球滤过率52ml/min，UA505umol/L。（4）双下肢动静脉彩超：血管超声未见明显狭窄;ABI：正常。（5）分泌物培养：革兰氏阳性杆菌。（6）骨片：第一跖趾骨折，大量痛风石侵蚀。

1.4 治疗：首先采取多学科会诊确定治疗方案，即清除坏死组织，控制感染，保湿促进肉芽及上皮生长，对病人实施慢性伤口标准化管理模式，予以心理疏导和健康宣教。经积极治疗、护理患者于2019年8月8日创面基本痊愈出院。

2 护理方法

2.1 MDT团队协作治疗伤口：

2.1.1 共同讨论患者治疗方案：若保肢治疗，因溃疡面大、痛风石骨头断面肉芽生长困难、足的承重受限，且疗程长医疗花费巨大。若截肢治疗，保留中后足，则伤口愈合困难，且稳定性差;加上患者个体因素右侧髋关节置换术后长期承重以及双手关节畸形致使功能受限;若膝关节以下截肢，患者膝关节明显畸形，长期佩戴假肢会继发损伤，且小腿需要预留足够长度;如将膝关节以上高位截肢，虽将该侧肢体病变关节去除，但是影响患者今后的生活质量。经医患沟通，患者强烈要求保肢，且患者一般情况较好，确定保肢治疗。

2.1.2 心理护理：请心身医学科会诊，给予药物改善睡眠和饮食;心理咨询师给患者进行心理疏导消除顾虑，增强信心;多次和病人及家属进行沟通，讲解治疗的方式方法，消除病人的敌对和不信任。

2.1.3 医护一体进行伤口观察以及换药护理：患者入院时伤口病程长、创面大、骨骼缺损严重、伤口分泌物多，并有较多的痛风石附着于肉芽及骨骼上，给清创带来一定的难度，使用超声水刀清除创面上的痛风石，每天换药一次。在清创的同时，控制伤口感染，以及渗液管理，患者炎症指标和伤口分泌物培養正常;伤口分泌物减少后，给予创玉舒伤口保湿促进肉芽生长，水凝胶保护肌腱，避免坏死，并及时清除失活肌腱，促使肉芽顺利在肌腱上生长;待患者创面缺损基本被肉芽填充后，给予脱细胞羊膜促进患者上皮生长，1—2天换药一次。

2.2局部治疗：

遵循TIME原则[3]，即T为清除创面坏死组织（tissue）;I指控制感染、减轻炎症（infection/inflammation）;M指保持创面正常的湿度为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件（moisture）;E指去除创缘迁移受损的表皮（epidermis，nonmigrating）。

2.3全身治疗：控制尿酸浓度、营养支持治疗。

2.4健康宣教：讲解治疗方案取得病人及家属的配合;讲解进行康复训练的方法;饮食和休息指导;保护痛风结节，避免摩擦、碰撞，以免引起破溃。伤口愈合过程及随访情况，见图1、图2。

3 讨论

3.1 慢伤标准化管理有利于提高专科护理质量，缩短治疗时间。标准化护理在常规护理的基础上，坐诊护士遵守标准化管理制度，按标准化操作流程完成伤口护理工作;同时固定一名伤口专科护士在伤口门诊完成日常护理的监管和检查。具体方法包括：标准化制度和流程的建立;标准化工作流程的实施（要求慢性伤口严格按照其处置流程进行操作即评估-沟通-知情告知-处置-案例收集-记录等步骤）;建立多学科医护一体标准化护理模式;考核方案标准化[4]。

3.2 痛风结石性溃疡的治疗特点。因清创困难，使用超声水刀清创具有“组织选择性”，能在较短时间内清除创面的皮下脂肪、筋膜和坏死组织，对周围健康组织（神经、血管和肌腱）无损伤，为保证有效清创的同时把疼痛降至最低，超声清创优于机械清创[5]。

3.3 对于肌腱外露伤口的处理。肌腱是维持手足正常功能的重要组成部分，肌腱外露伤口如不及时处理，容易导致肌腱坏死、功能障碍，如果外露肌腱发生坏死，应将其彻底清除;如果外露肌腱健康，尽量保留和保护好肌腱，避免损坏其功能[6]。本例伤口使用了保湿敷料很好地保护健康肌腱，并及时清除失活肌腱，促使肉芽顺利在肌腱上生长。由图1可见，该例病人第一跖趾骨折，因残余的骨骼受力后可能再次引起骨折和骨髓炎，故可以借助辅助肢具下地行走，同时进行临近关节伸屈、步行、平衡等康复训练，避免早期前足掌用力着地，健康教育和康复指导尤为重要。

3.4 多学科协作对整个疾病的预后及治疗进展极为重要。创伤疑难伤口是一种复杂的临床症状，创面愈合也是一种非常复杂的生物学过程，影响伤口愈合的因素很多，伤口愈合的快慢取绝于患者的体质、病因及特定的伤口环境。创面的修复工作需要多学科、多专业的密切配合。通过采取有效的多学科合作模式，能够在最短时间内聚集相关专业的医护人员，统一思想，统一工作流程与要求，统一治疗方案，使对患者的救治效率更高，安全性更强，有效性更明显[7]。本例患者在伤口治疗过程中，各专业医护人员合作的同时分工明确，多学科合作模式取得了良好地效果。

参考文献

[1] 李舒婷，何金云，陈楚芬等.难愈合型痛风性溃疡患者行皮片移植术的护理[J].护理学杂志，2018，33（18）：36—37.

[2] 李杰辉，刘雪琴，狄鉀骐等.皮肤医疗再生技术治疗痛风性溃疡的临床疗效[J].中国烧伤疮疡杂志，2018，30（1）：12—16.

[3] 吴庆云，祝华艳.应用“TIME”原则指导深度压疮创面的修复[J].创伤外科杂志，2017，19（1）：71—72.

[4] 阮小玲，陈冰，刘学英等.标准化护理在门诊慢性伤口患者管理中的应用[J].当代护士，2018，25（9）：104—106.

[5] 刘敏，冉兴无，陈大伟等.超声水刀在糖尿病慢性难愈性溃疡中的清创效果观察[J].华西医学，2016，31（1）：100—102.

[6] 刘连第.1例糖尿病足肌腱外露病人的护理[J].全科护理，2012，10（1）：190—191.

[7] 宁宁，陈忠兰，廖灯彬等.多学科合作模式在治疗创伤疑难伤口中的作用[J].护士进修杂志，2012，27（17）：1544—1546.