窄带成像内镜下活检术对鼻咽癌早期诊断的价值研究

李 谊 谢 峻 岳 玮 柳韶真 张亚戈 邢培梅 胡浩磊 张鹏臻

解放军联勤保障部队第九八八医院五官科，河南郑州 450042

鼻咽癌在耳鼻喉科临床上比较多见，但发现时往往已到晚期，如何早期发现鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）、早期诊断鼻咽癌，是当前医疗界普遍关注的问题。近阶段常用的方法是在鼻内镜下对鼻咽部可疑部位钳取适当组织行病理检查，但检出的假阴性率比较高，好多患者容易漏诊，这给临床工作带来很大麻烦[1]。本研究对其进行回顾性研究，以探索窄带成像内镜下活检术较传统的检测方法，有何独特优势，其结果相差非常显著，具体情况现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016 年 12 月～ 2019 年 12 月来我科就治的110 例鼻咽部病变患者，其中良性病变60 例，男 32 例，女 28 例，平均年龄（46.8±11.6）岁，平均病程（31.45±9.23）个月，有鼻塞症状，偶有听力减退、耳鸣、鼻衄、头痛、涕血和颈部肿块；早期鼻咽癌50 例，男 27 例，女 23 例，平均年龄（47.6±12.2）岁，平均病程（32.95±9.60）个月，有鼻塞症状，常见听力减退、耳鸣、鼻衄、头痛、涕血和颈部肿块。两组患者的年龄、性别、病程比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）鼻咽部良性病变。鼻咽部黏膜表面光滑，局部隆起明显，局部增生肥大，NBI 检测未见黏膜下血管网或黏膜中间层血管的微血管改变，常规病理检查排除鼻咽癌可能；（2）鼻咽癌早期病变。鼻咽部黏膜表面光滑或稍粗糙，未见出血点，局部稍隆起或无隆起，NBI 检测有黏膜下血管网或黏膜中间层血管的微血管改变等病变且常规病理检查见有癌细胞浸润；临床表现为听力减退和耳鸣、鼻塞、鼻衄和头痛、涕血、颈部肿块等症状，患者临床及随访资料完整。排除标准：鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔严重偏曲等易致鼻出血患者除外；临床及随访资料资料不全者；有全身严重并发症及精神疾病患者除外。全部受试者均经过病理学检查诊断，本研究为临床研究，研究得到医院伦理委员会批准，所有接受检查的患者均签署知情协议书。

1.2 方法

1.2.1 窄带成像内镜（NBI）下活检术 严格按照窄带成像内镜常规操作步骤对鼻咽部病变进行检查：采用日本奥林巴斯窄带成像内镜系统进行检查，并在窄带光谱成像的基础上行活检术，患者取半坐位，1% 的利多卡因（华北制药股份有限公司，H20044620），1‰肾上腺素（杭州民生药业集团有限公司，H33021601）棉片收缩双侧鼻腔黏膜和下鼻甲3 次，动作轻柔，避免黏膜出血，以防影响检查的灵敏度、特异度。随后患者头后仰使用0°内镜复查双侧鼻腔及鼻咽腔结构，排除鼻甲桑葚性肥大、多发性鼻息肉、鼻中隔严重偏曲等易导致鼻部出血的疾病。术者左手持0°内镜镜体照明定位，NBI找到鼻咽部黏膜隆起处或黏膜下血管网或黏膜中间层血管的微血管改变处，并在窄带光谱成像的基础上找到病变区行细针穿刺活检。对可疑病灶活检，活检病理结果鼻咽癌者为阳性，其余为阴性。

1.2.2 鼻内镜下活检术[2]严格按照鼻内镜常规操作步骤对鼻咽部良性病变及鼻咽癌患者行检查：采用CL1911EJFLVA1038001 显示器（深圳市巨峰显示科技有限公司，19 英寸液晶），及0°硬性鼻内镜（沈阳沈大内窥镜有限公司）[2]。患者半坐位，1%的利多卡因+1‰肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔黏膜和下鼻甲2 次，动作轻柔，以免损伤黏膜引起出血，影响检查的灵敏度、特异度，随后患者头后仰使用0°鼻咽纤维内窥镜复查双侧鼻腔及鼻咽腔结构[2]。排除鼻甲桑葚性肥大、多发性鼻息肉、鼻中隔严重偏曲等易导致鼻部出血的疾病。术者左手持0°鼻内镜镜体照明，右手持鼻咽活检钳，在内窥镜引导下将活检钳从患侧鼻腔缓慢进入鼻咽部，窥清病灶后，取病变组织，鼻腔狭窄者从对侧进入鼻咽活检钳，患者的鼻咽部肿物情况严格按照第3 版耳鼻咽喉头颈外科学教材中鼻咽癌鼻部检查标准[2]：鼻咽部小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时黏膜下隆起，表面光滑等，并对可疑病灶活检[3]，活检病理结果为鼻咽癌者为阳性，其余为阴性，做好记录[2]。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0 软件进行数据处理和统计分析，记数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检测方法对早期鼻咽癌诊断结果法比较

窄带成像内镜下活检术和常规鼻内镜下活检术，两种检测方法所得检测结果基本特征比较：灵敏度、特异度、诊断符合率、约登指数分别为 100.00%，84.00%；96.67%，93.33%；98.18%，89.09%；96.67%，77.33%。窄带成像内镜下活检术和常规鼻内镜下活检术这些基本特征差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1 ～ 3。

表1 两种检测方法对早期鼻咽癌诊断结果

表2 NBI活检和鼻内镜活检对早期鼻咽癌诊断阳性率比较

表3 两种检测方法所得检测结果的基本特征比较（%）

2.2 两种检测方法所得阳性预测值和阴性预测值比较

NBI 活检和鼻内镜活检阳性预测值为：96.00%，91.30%；NBI 活检和鼻内镜活检阴性预测值为：96.67%，87.50%。窄带成像内镜下活检术和常规鼻内镜下活检术阳性预测值差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 4。

表4 两种检测方法所得阳性预测值和阴性预测值比较（%）

3 讨论

鼻咽癌是一种目前我国常见的恶性肿瘤疾病，在我国南部沿海地区其发病率较高[4]，常见于青壮年男性，35 ～50 岁好发，占发病人数的60%，而女性常见的癌症中仅次于宫颈癌和乳腺癌[2，5]。由于鼻咽黏膜上皮癌变对放射治疗十分敏感，患病早期只需进行以放射治疗为主的综合治疗[2]，但75% 左右的鼻咽癌患者确诊时已进展至Ⅲ期或Ⅳ期[2-3]。早期鼻咽癌常见临床症状为听力减退和耳鸣、鼻塞、鼻衄和头痛、涕血、颈部肿块等。听力减退和耳鸣，是早期鼻咽癌常见症状，是由于鼻咽部癌肿堵塞咽鼓管导致听觉异常以及耳鸣等不适，它是鼻咽癌逐渐恶化的表现；鼻塞也是早期鼻咽癌常见症状之一，这是因为鼻咽部癌肿肿瘤体积增大堵塞单侧或双侧后鼻孔所致；头痛在早期鼻咽癌出现率也较高，可表现为颈部疼痛、偏头痛等，这是肿瘤侵犯血管、神经或颅底骨质所致；涕血，属于早期鼻咽癌特有表现之一，清晨起床后常常发生；颈部肿块，即颈部淋巴结肿大，恶性肿大的淋巴结活动度欠佳、质地较硬。鼻咽癌大多对放射治疗敏感，放疗是鼻咽癌的首选治疗方法，鼻咽癌放疗后3 年控制率为92.5% 左右，总生存率70%[5]，但是对病程较晚以及多次放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

临床上对鼻咽部检查有MRI、CT 等影像学检查方法，另外，还有间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜、EB 病毒相关抗体检测等，CT、MRI 检查虽能早期显示肿瘤的大小和范围，但费用较高[1]；间接鼻咽镜检查虽然实用、快速、简便、经济，但鼻咽部位置深在，视野小，光线暗[1]。潘继钊等[6]研究得出，通过对不同EB 病毒抗体进行血清学诊断有利于鼻咽癌的有效筛查，但不同抗体检测的灵敏度特异性有一定差异，联合三种EB 病毒抗体的血清学诊断时才有利于鼻咽癌的有效筛查。

鼻内镜活检术是目前诊断鼻咽癌的较好标准[2，7]，因鼻内镜照明充足、视野好，能窥及鼻咽部全貌，能早期发现鼻咽部黏膜表面的改变，尤其是对黏膜表面粗糙、局部的隆起以及色泽的改变比较敏感，可对鼻咽部局部隆起的病变活检检查提供客观依据[2]，但对黏膜表面光滑的黏膜下型微小血管病变很难发现，因此对黏膜下型、浸润癌等较早、较小的诊断比较局限[2]。

NBI 检测，采用日本奥林巴斯窄带成像内镜系统进行检查，NBI 内镜下找到鼻咽部黏膜隆起处或黏膜下血管网或黏膜中间层血管的微血管改变处，并在窄带光谱成像的基础上找到病变区行细针穿刺活检[1]。NBI 内镜在放大内镜的基础上将普通白色照明光过滤成窄带的蓝光和绿光，将黏膜表层组织显示得更加清楚[8]。有文献[9-10]通过研究得出结论，NBI 技术对于预测鼻咽病变的病理结果有着良好的临床应用价值，并且NBI 内镜可以提高对微细血管形态变化的认识，较普通内镜具有更高的应用价值，为鼻咽癌早期诊断提供可靠依据[11-14]。沈佳等[15]通过Meta 分析得出结论，NBI 相比普通白光内镜诊断鼻咽癌具有更高的诊断价值。司晋源等[16]研究得出，NBI 模式内镜检查相对于白光模式内镜检查具有更高的敏感度、特异度、诊断符合率及约登指数，且早期诊断率明显高于自光模式内镜。此活检目标明确，视野清晰，定位精准，其灵敏度高、特异度高、约登指数大，这说明筛查实验的效果好，真实性大。其窄带成像内镜原理如下：电子内镜通常使用氙灯作为“白光”照明光源，其光谱是由红、绿、蓝3 种光组成的，其波长分别为605、540、415nm。NBI 检测系统用窄带滤光器代替了宽带滤光器，经过滤光仅留下540 和415nm 波长的绿、蓝色窄带光波。窄带光波穿透黏膜的深度是不同的，蓝色波段（415nm）穿透较浅，可用于黏膜下血管网的显示，绿色波段（540nm）穿透稍深，可用于中间层血管的显示。由于黏膜内血液对蓝、绿光吸收较强，因此使用不易扩散且能被血液吸收的绿/ 蓝光波，就能增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度，这样黏膜下病变血管就能清晰显示[1]。

本课题对比研究NBI 活检术和鼻内镜下活检术对诊断早期鼻咽癌的临床应用价值，发现NBI 活检术、鼻内镜活检术的灵敏度、特异度、诊断符合率、约登指数分别为 100.00%，84.00%；96.67%，93.33%；98.18%，89.09%；92.82%，78.52%。窄带成像内镜下活检术和常规鼻内镜下活检术这些基本特征差异有统计学意义（P ＜0.05）。NBI 活检和鼻内镜活检阳性预测值分：96.15%，91.30%；NBI 活检和鼻内镜活检阴性预测值为：100.00%，87.50%。窄带成像内镜下活检术和常规鼻内镜下活检术阳性预测值差异有统计学意义（χ2=4.01，P=0.046），这说明窄带成像内镜下活检术对早期鼻咽癌的诊断有积极价值。检查时，它充分利用了NBI 内镜光源好、视野好、定位精准等优势，既能窥及鼻咽部黏膜的全貌，又能对黏膜下血管微小病变精准识别，故能对早期鼻咽癌精准诊断提供客观依据[3]。NBI 内镜是一种对黏膜浅表病变具有重要临床诊断价值的新技术，通过增强对比度发现黏膜表面的微小浅表病变，通过黏膜表面突出显示的微血管形态判断病变的性质[17]。另外，NBI活检对人体无辐射、创伤小、痛苦小，且具有快速、精准的特点，可广泛用于早期鼻咽癌的筛检和及早诊断，值得临床推广应用。