六安地区高危型人乳头瘤病毒在宫颈病变中的感染特点及联合TCT检查后诊断准确性比较

王 瑾

安徽省六安市六安世立医院病理科，安徽六安 237000

宫颈鳞状细胞癌是世界上最常见的妇科恶性肿瘤之一，在所有女性恶性肿瘤中具有较高的死亡率和发病率[1]。并呈现出发病年龄逐渐年轻化趋势，严重影响女性的身体健康[2]。宫颈高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）的持续性感染可最终导致宫颈癌的发生[3]。当宫颈鳞状上皮感染HR-HPV 时，组织形态学会出现一些改变—宫颈鳞状上皮内病变。宫颈鳞状上皮内病变属于宫颈鳞状细胞癌的癌前病变，好发于宫颈移行区，从宫颈鳞状上皮内病变演变至浸润性宫颈鳞状细胞癌大约需要3 ～8 年的时间[4]。这段时间被认为是宫颈鳞状细胞癌治疗的黄金时间。因此，寻找准确性较高的诊断手段，对于早期发现宫颈鳞状细胞癌患者，降低中国女性的宫颈鳞状细胞癌死亡率至关重要。目前，宫颈疾病的临床检查方法主要包括宫颈环切电切术、阴道镜活检、HR-HPV 检测及薄层液基细胞学（TCT）[5]。本研究通过回顾六安地区 2018 年 4 月～ 2019 年 6 月 1739 例体检中心或妇科门诊女性的阴道镜活检及TCT 结果，结合HR-HPV 检测结果，对这几种检查方法在宫颈癌前病变诊断中的准确率进行观察评价，并为宫颈癌筛查策略的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集六安地区2018 年4 月～2019 年6 月在六安世立医院体检中心或妇科门诊就诊同时进行宫颈TCT 检查及阴道镜活检的病例1739 例作为研究对象。年龄20 ～81 岁。排除标准：有宫颈癌及癌前病变史、子宫切除史、盆腔放射治疗史者。以病理诊断作为宫颈病变诊断的金标准。剔除腺上皮异常患者。本研究通过医院伦理委员会批准。

阴道镜活检与TCT 细胞学判断标准由3 名组织病理学专家对本研究中阴道镜活检切片及细胞学制片进行重新阅片，有疑问时经第4 名专家协商确诊。病理分类按照2014 年世界卫生组织分类标准：宫颈癌前病变分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。而宫颈癌在本研究中仅针对鳞状细胞癌。宫颈TCT 按照TBS 分级进行诊断。

1.2 HR-HPV检测

全部入组病例均进行HR-HPV 检测。具体方法：使用13 种HR-HPV DNA 检测试剂盒（上海之江），于全自动荧光定量PCR 仪（上海宏石）上进行检测，检测 HR-HPV 分型包括：33、51、58、16、31、56、35、45、39、52、68、18、59 型。

1.3 统计学分析

应用SPSS16.0 统计软件进行数据分析，计数资料以 [n（%）] 表示。采用 χ2检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR-HPV检测结果

1739 例受检样本中HR-HPV 阳性例数为394例，总体阳性率为22.65%。其中13 种HR-HPV 中，检出阳性例数最多前4 位分别是HPV-16 型感染93例（23.60%）、HPV-52 型 84 例（21.32%）、HPV-58 型 72例（18.27%）、HPV-51 型 54 例（13.71%）。在所有阳性样本中出现单一感染例数为304 例（77.16%），其中感染最多的为HPV-16 型，双重感染63 例（15.99%）其中感染最多为HPV-52 型，多重感染27 例（6.85%），其中感染最多的为 HPV-16 型。见表1。

表1 13种高危型HPV检测结果

2.2 TCT及阴道镜活检诊断结果

统计1739 例TCT 细胞学诊断结果发现，诊断为无上皮内病变（阴性）例数1292 例，将所有非阴性病例视为阳性病例，共447 例，阳性率为25.70%。阳性病例中诊断结果包括：LSIL 225 例（50.90%）、HSIL 87 例（19.68%）、ASC-US（非典型鳞状细胞不确定意义）135 例（30.54%）。

本研究以阴道镜活检结果为金标准。1739 例样本中，阴道镜活检结果为炎症（阴性）病例（1396例），其余为阳性病例（343 例），阳性率为 19.72%。阳性病例中诊断结果包括：LSIL 232 例（67.64%），HSIL 99 例（28.86%）、SCC12 例（3.50%）。

2.3 HR-HPV DNA检测结果及三种检查（检测）结果比较

TCT 诊断为阴性的病例中感染最多的HR-HPV 为 HPV-52 型、HPV-58 型； 诊 断 为LSIL 的病例感染最多的HR-HPV 为HPV-52 型、HPV-16 型; 诊断为HSIL 的病例感染最多的HR-HPV为 HPV-16 型、HPV-58 型；诊断为 ASC-US 的病例感染最多的HR-HPV 为HPV-52 型、HPV-16型。见表2。

在阴道镜活检结果中，诊断为阴性的病例中感染最多的 HR-HPV 为 HPV-52 型；诊断为 LSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 为HPV-52 型、HPV-16型；诊断为HSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 为HPV-16 型、HPV-52 型及 HPV-58 型 ; 诊断为 SCC病例中感染最多的HR-HPV 为HPV-16 型。见表2。所有标本不同检测（检查）中结果见表3。将阴道镜活检结果与TCT 结果进行比较差异有统计学意义（χ2=1165.517，P ＜ 0.05），将阴道镜活检结果与HR-HPV 检测结果进行比较差异有统计意义（χ2=814.886，P ＜ 0.05），将阴道镜活检结果与HR-HPV 联合TCT 检测结果（两项检测同时阳性视为阳性，其余为阴性）进行比较差异有统计意义（χ2=1092.566，P ＜ 0.05）。见表 4。

表2 高危型HPV与阴道镜活检及高危型HPV与TCT细胞学诊断结果对照表

表3 不同检测或检查中各项结果（n）

表4 阴道镜活检与HR-HPV检测、TCT细胞学检测结果比较

去除诊断为ASC-US 的病例后，将TCT 检测结果与阴道镜活检结果进行比较，差异无统计学意义（χ2=1.177，P ＞ 0.05）。见表 5。

将ASC-US 病例进一步行HR-HPV 检测，其结果与阴道镜活检结果进行比较，差异有统计学意义（χ2=62.470，P ＜ 0.05）。见表 6。

3 讨论

流行病学和基础研究已经证实，HR-HPV 感染是宫颈上皮内病变和宫颈鳞状细胞癌的主要原因[6]，而宫颈鳞状细胞癌是全世界女性第四大致死癌症[7]。从鳞状上皮内病变开始到宫颈鳞状细胞癌，这是一个长期而缓慢的演化过程。因此，重视宫颈癌患者早期诊断、治疗对改善患者预后具有重要的意义[8]。当前临床对于宫颈癌的诊断通过宫颈癌病变组织活检进行确诊，而 TCT 检查具有操作简单，异常宫颈细胞检出率高等特点，使其成为筛查宫颈病变的最重要方法，在宫颈癌的筛查中起着重要的作用[9]。TCT 可以及时发现患者组织病变，降低宫颈癌发病率、死亡率，并对降低阴道镜活检率有一定的帮助。但是传统的筛查方法存在一定的局限性，且检查受到的影响因素较多，难以达到预期的诊断效果[10]。本研究也得到相似的结论。

表5 除外ASC-US病例后TCT检测与阴道镜活检结果比较

表6 ASC-US联合HR-HPV检测结果与阴道镜活检结果比较

随着PCR 技术的发展，HR-HPV 检测技术日渐成熟，并大量应用于临床，它也作为对宫颈鳞状细胞癌早期筛查的重要手段[11]。本研究中，1739 例病例均进行了HR-HPV 检测，发现阳性例数为394例，总体阳性率为22.65%。其中13 种高危HPV 型别中，检出阳性例数最多前2 位为分别是HPV-16型和HPV-52 例，这与2018 年统计结果感染最多的是HPV-52 型[12]不同，这可能与当时样本量较少有关。石峥等[13]的研究发现，HPV 感染最多的是HPV-58 型，这种不同可能是由于地域差异造成的。通过研究我们还发现 TCT 诊断为HSIL 的病例感染最多的HR-HPV 为HPV-16 型，诊断为 LSIL 的病例感染最多的HR-HPV 为HPV-52 型，诊断为ASCUS 的病例感染最多的 HR-HPV 为 HPV-52 型，这与2019 年唐争翠等[14]的研究结果相符。阴道镜活检诊断为HSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 为HPV16 型、HPV52 型 及 HPV-58 型 ; 诊 断 为 SCC病例中感染最多的HR-HPV 为HPV16 型。因此可以认为本地区宫颈鳞状细胞癌主导型别为HPV-16型、HPV52 型。这与国内其他地区研究结果不同，如敖梅红等[15]发现江西地区HPV16、18 型别为宫颈癌中主导型别；2019 年余娟平等[16]研究发现，安徽地区常见的HR-HPV 依次为HPV-52、HPV-16、HPV-53、HPV-18。而本研究中HPV-18 型感染率却很低（排在第10 位）。由此可见，各地区HPV 感染主要型别分布确实存在地域差别，应制定适合本地区的防治HPV 策略，以达到及时干预治疗，阻断宫颈鳞状细胞癌的发生的目的。

近年来，HR-HPV 联合TCT 检测在宫颈病变诊断中得到广泛应用，且效果理想。2019 年，李日红等[17-18]的研究发现，将HR-HPV 检测联合TCT检测用于宫颈病变中具有较高的诊断价值，能获得良好的诊断效能，值得推广应用。但本研究中，却得到相反的结论。联合检查结果与阴道镜活检比较，两者有差别。这可能是由于TCT 诊断中一类被诊断为ASC-US 的病例。本研究中还发现，当去除ASC-US 病例，其余病例TCT 与阴道镜活检结果比较，发现两者无差异，也就是说，当TCT 诊断确定时，其诊断宫颈病变的准确性较高。在临床上导致诊断为ASC-US 的原因有很多，包括与HR-HPV 感染相关的形态学改变和与HR-HPV 感染不相关的类似形态学[19]。本研究中，针对ASC-US 患者联合HR-HPV 检测与阴道镜活检诊断结果比较也发现，两者有差异。即针对ASC-US 患者联合HR-HPV检测依然不能准确诊断宫颈鳞状上皮内病变。由此可见，探讨一种能够准确分流ASC-US 患者的检测指标是必要的，也是有意义的。