涉及3.3亿人的医保改革

辛颖

国家医保局相关负责人强调，改革后医保待遇不会减少，门诊保障待遇增加，且不增加个人负担。图/新华

2020年9月6日，是国家医保局对职工医保个人账户改革方案征求意见稿的最终截止时间。

在此日前，不同的声音出现，一篇名为《一个参保人对国家医保局的公开意见反馈》阅读数迅速蹿升10万+。

《财经》记者也收到大量读者留言，关注点集中在，此次改革是不是因为医保基金的钱不够了？今后是不是自己的钱给别人花了？

根据征求意见稿的方案，职工医保个人账户将发生新变化：每月划入个人账户的钱少了。因为单位缴存的30%不再划入个人账户，将直接划入统筹基金，建立门诊共济保障机制，用于提高在门诊看病的职工医保待遇。这钱使用的范围扩大了：除了支付本人医院看病、药店买药等费用，还可以为配偶、父母、子女支付相关费用。

职工医保个人账户现有的资金不会受到这一新方案影响。目前，职工医保的个人账户每月收到的钱由两部分组成，一部分是职工个人缴纳的基本医疗保险费，约占工资的2%，另一部分是单位医保缴费的30%，而单位医保缴费约占工资的6%，因此个人账户中，单位缴费约占工资的1.8%。两部分相当。

如果方案执行，未来职工医保个人账户每个月的收入约将减少一半。每一次改革都是利益的重新分配，此次改革涉及近3.3亿参保人。

统筹基金没钱了吗？

引发争议的文章《一个参保人对国家医保局的公开意见反馈》作者赵飚，业内人士分析其为连锁药店一心堂原总裁。该文不但在网络传播甚广，搅动了学术界激一池水。

该文引起热议的观点之一就是，改革是因为统筹基金没钱了，所以用个人账户的钱“补窟窿”。赵飚在文中指出，医保统筹账户资金不够是由于管理不当，个人账户结余是限制使用范围。

如果按征求意见稿的方案调整，一位地方医保系统官员告诉《财经》记者，当地医保统筹基金会增加20%左右。

按新政，以后划入个人账户上的钱大约比过去少了一半。根据年龄、参保缴纳基数、地区会有所不同。按中国职工的平均工资水平，平均每个月大约会少100元左右。

事实上，目前全国职工医保统筹账户的当期收支有结余。国家医保局数据显示，2019年中国职工医保统筹基金当年收入9279亿元，当年支出7939亿元，当期结余超过1000亿元。并且，各省的累计结余一直处于连年增长态势。

值得注意的是，截至2019年底，职工医保统筹基金累计结存是1.3万多亿元。“这意味着即便在没有收入的情况下，职工医保统筹基金也可以维持近两年的支出。”华中师范大学公共管理学院副教授王超群说。

赵飚在其文章中指出，建立门诊统筹的资金应该从原有的统筹基金中划拨，而不是个人账户。

在总体职工医保统筹基金几乎没有压力的时候，学术界就开始研究职工医保账户个人账户的改革，是因为这一制度本身的弊端明显要大于收益。

经过多年运转，问题逐渐暴露。个人账户不仅没有对过度医疗形成制约，还降低了保险本身的风险共济能力。

個人账户设立的初衷有两方面。南开大学卫生经济与医疗保障中心主任朱铭来对《财经》记者分析，一是当时参保率不高，为了激励大家参保，也体现个人对自身健康的责任和就医选择权;另一方面个人医疗基金积累，也可以制约医疗需求过度释放、抑制过度消费。

“以往统筹基金主要用于住院报销，门诊保障成了短板，大部分门诊费用都要依靠个人账户支付。”中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡在接受《财经》记者采访时分析，“但是大部分健康人的个人账户大量结余，少部分年老、体弱人群的个人账户却入不敷出，没有在人群之间分散医疗费用风险。”

多位业内人士告诉《财经》记者，此前，多地医保部门曾尝试过改革个人医保账户，改革势在必行，但最终仍需要国家层面迈出这关键的一步，一锤定音。

早在2010年，《社会保险法》中要求，“基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合”，而在基本医疗保险中，未提及医保个人账户。此举被视为对职工医保个人账户进行改革的“苗头”。但由于影响极广，这一改革落地慎之又慎。

王超群对赵飚文章的评论是，“这样的文章却因为挑动了民众的情绪而动辄10万+。一大群研究者和政府官员，花了多少年才推动这么点点改革。稍微来个为了挣流量的、带带节奏的可能就把改革毁了。”

而一位深度参与此次改革的业内人士在征求意见稿发布前感叹，走出这一步，就没有回头路了。

是把有钱人的钱拨给穷人用？

未来个人账户的资金直接减少，关系到每一个人的切身利益。

网友关心的是，“把个人应得的钱划到统筹基金，老人合适，年轻的呢？或者老年没病的呢？这不就是直接损失了吗？而且还一半，这不是回到解放前了吗？”“为什么要把个人的钱划拨到统筹基金里供别人使用：这样是不是也可以把有钱人的钱划拨给穷人使用这不更公平了吗？”

按征求意见稿的方案，就是职工医保参保人的门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

中国社会科学院经济研究所研究员王震公开表示，将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。

“根据已有研究，有一半人在60岁时，个人账户中是没有结余的，只靠每个月的个人账户那点钱，对他们在门诊就医、用药的保障能力很低。”王超群对《财经》记者介绍，现在将资金建立门诊统筹，通过风险共济为这些需要看病的人提高医疗保障也是为了未来的自己，每个人都会老，没人能保证自己不生病。

赵飚在文中则指出，中老年人的医疗保障，主要是由国家财政收入和职工上交医疗保险来保障的。不应该是由年轻人交费用来给老年人使用这样的结构完成的。因此把个人医保账户的钱，转移一大部分到统筹医保账户，主要用于医保门诊共济，不公平也不合理。

在此次方案制定中，如何保证不减少参保人的待遇一直是核心，国家医保局相关负责人此前特别强调，改革后医保待遇不会减少，门诊保障待遇增加，且不增加个人负担。

选择折中方案对谁有利？

其实，国家医保局公布的征求意见稿选用的是一个相对折中的方案。

在方案讨论过程中，有专家建议“一步到位”方案，即直接取消个人账户，将资金全部划入统筹基金，甚至同步进行职工统筹基金的家庭账户改革。

最终，征求意见稿的方案，并没有完全取消个人账户，只是公司缴费部分不再划入个人账户，全部纳入医保统筹基金，但个人缴纳的医保费用，仍然计入个人账户。

“这样一增一减，就解决了中国医保基金长期以来存在的一项结构性问题。”上述地方医保官员告诉《财经》记者，提高医保统筹基金的保障能力，就是提高风险共济水平。

门诊统筹的建立，有看得见的实惠：改革方案中提到，在门诊开展的一些手术，以及多发病、常见病的普通门诊医疗费，逐步将纳入统筹基金支付范围，甚至部分门诊看病可以参照住院标准。

“北京整体的经济条件较好，较早就开始了门诊统筹，社区门诊的报销比例可达90%。越是门诊统筹做得好的地方，患者越觉得有保障，医疗消费越多。”一位原北京医保系统官员告诉《财经》记者。北京的个人账户虽然是开放的，但是在门诊统筹上也设置了1800元的起付线，2万元的封顶线。

退休人员待遇的提升，在此次调整中广受关注。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

慢病管理也成为主要保障内容。按照规定，普通门诊医疗费用统筹保障机制，将“从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围”。

对药店冲击有多大？

新方案一旦实行，除了参保人群，直接受影响的还有零售药店行业。

根据米内网数据，2019年全年零售药店终端销售额达4196亿元。另有新华社报道公开数据显示，2019年，全国职工医保个人账户在药店购药费用2029.42亿元。这意味着，零售药店有近一半的收入来自职工医保个人账户的支付。

“有些药店80%的收入来自医保个人账户，近十年来，药店对医保的依赖还是很强的。”武汉秋友健康管理有限公司董事长尚锋对《财经》记者说，医保卡在药店购买存在滥用，任何国家的医保体系都无法承担基本医疗之外的部分。

不过，也有业内人士认为对于药店行业的冲击不会非常大。

根据测算，改革后，个人账户每年还有近4000亿元的收入。如2019年，职工医保个人账户总收入5840.34亿元，支出4724.48亿元。其中，在药店购药费用2029.42亿元，占支出总额的42.96%。

不过，新方案实行，也将会出现原本经常到药店买药的老年人减少的现象，很少买药的年轻人购药需求不大，因此对药店市场冲击在所难免。

此外，体育健身、养生保健品等产品在药店收入中占了相当一部分比重。而这些都是上述征求意见稿中特别强调的个人账户的禁区，也是法规中一直禁止使用医保基金购买的产品。

对于药店行业的影响，王震认为，门诊统筹制度的进一步建立健全，意味着慢病保障功能得到强化，零售药店作为慢病药品的主要销售渠道，潜在市场得到进一步扩大，意味着零售药店新一轮发展机遇即将到来。

王超群也建议，在门诊统筹制度建立后，后续出台的细则可以根据对基金管理的能力，考虑将药店购药纳入其中。

此前，各地对医保个人账户的管理存在差异。例如北京的职工医保个人账户可以提取现金，相当于对使用范围不设限制。

福建在7月实施的职工医保个人账户改革中，不仅设立家庭共济账户，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親属之间健康综合保障，还将账户的使用范围扩大至接种二类疫苗、体检等。

“未来是否可以用于购买商业健康险？这也是对健康保障的一种投入，还有很多探讨的空间。”上述地方医保系统官员说。

国家医保局相关负责人告诉《财经》记者：“会进一步研究医保个人账户的使用规范。”