2017年中国卫生总费用筹资水平和筹资结构的地域性差异分析

张科 罗兴静

摘 要：[目的]对2017年中国内陆31个省级行政区域卫生总费用（TEH）的筹资水平和筹资结构分别进行聚类分析，探讨TEH的地域性差异。[方法]采用系统聚类方法，对2017年中国31省级行政区域人均TEH、TEH/GDP，政府卫生支出/TEH、社会卫生支出/TEH、个人卫生支出/TEH等指标分别进行聚类;运用ArcGIS 10.2软件，对TEH筹资水平与筹资结构的聚类结果制作地图。[结果]人均TEH、TEH/GDP及TEH筹资结构均被聚为4类地区;2017年全国人均TEH为3783.83元，北京的人均TEH最高，为10106.42元，江西最低，为2717.89元，高投入地区人均TEH高于低投入地区2.75倍。TEH/GDP全国为6.36%，西藏最高为10.63%，江苏最低為4.3%。TEH筹资结构聚类中，第一类地区为西藏，政府筹资达68.55%，为全国最高，个人卫生支出为516%，为全国最低;第二类地区6个省，筹资结构多为4∶3.3∶2.7;第三类地区20个省级行政区域的筹资结构多为3∶4∶3;第四类地区为上海、北京、浙江、江苏，筹资结构为2∶6∶2。[结论]2017年中国31省级行政区域TEH筹资水平及筹资结构均存在明显地域差异。

关键词：卫生总费用;人均卫生总费用;筹资水平;系统聚类;筹资结构

中图分类号：F2 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.31.003

卫生总费用（total expenditure on health，TEH）是衡量一个国家或地区卫生筹资水平及其利用程度的重要经济指标。我国卫生总费用构成包括政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出，近年来，我国TEH筹资水平呈逐年递增趋势，政府卫生投入规模持续扩大，社会筹资水平大幅度提升，个人卫生支出相对比重稳步下降;但我国地域辽阔，不同地区之间经济发展水平存在较大差距，为了解中国TEH筹资水平和筹资结构地域的差异性，为全国制定和改进卫生筹资政策提供借鉴，本文采用系统聚类方法，对2017年中国内陆31个省级行政区域（简称中国31省，不包含中国的台湾地区、香港和澳门特别行政区）的TEH筹资水平和筹资结构进行分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

中国2017年31省的人均TEH、TEH/GDP和TEH筹资结构占比等指标均来源于《2018年中国卫生总费用研究报告》。

1.2 研究方法

采用系统聚类分析的Q型聚类，对2017年中国31省TEH的筹资水平（包括人均TEH、TEH/GDP）和TEH筹资结构占比（包括政府卫生支出/TEH、社会卫生支出/TEH、个人卫生支出/TEH）等指标分别进行聚类;为了直观的表达TEH筹资水平与筹资结构的地域性差异，运用ArcGIS 10.2软件中ArcMap模块，对TEH筹资水平与筹资结构的各指标对应的聚类结果制作地图;基础地图为中国1∶100万省界矢量地图。

1.3 统计分析

采用Excel 2016进行数据整理，SPSS22.0进行系统聚类分析，ArcGIS10.2完成中国31省各指标类别地图的制作。

2 结果

2.1 中国及31省TEH概况

2017年中国TEH为52598.28亿元，按可比价格计算，比上一年（2016年）增长9.03%，高于GDP增长速度（6.86%）2.17个百分点，中国省级之间TEH的差距较大，广东位居第一，达4619.23亿元，西藏最低，为139.28亿元，两者相差33.20倍;位居第二的江苏，其TEH与广东相差928.02亿元。

2.2 TEH的筹资水平

2.2.1 人均TEH

对2017年中国31省的人均TEH进行聚类分析，可以将其分为4类地区，图1显示：第一类地区，包括北京、上海，人均TEH分别为10106.42元、8630.30元;天津独为第二类地区，人均TEH为5554.36元;第三类地区，包括浙江、江苏、宁夏等18省，人均TEH为3542.76-4995.65元，其中，浙江最高，黑龙江最低;第四类地区，包括江西、安徽、贵州等10省，人均TEH为2717.89-3149.36元，其中，云南最高，江西最低。

2.2.2 TEH/GDP

对中国31省TEH/GDP进行聚类分析，可以将其分为4类地区，图2可见：第一类包括西藏、甘肃、青海、新疆，TEH/GDP为10.01%-10.63%，其中，西藏最高，新疆最低;第二类包括云南、北京、贵州等7省，TEH/GDP为7.71%-9.15%，其中，云南最高，贵州最低;第三类包括河北、河南、湖北等14省，TEH/GDP为6.03%-7.02%，其中，陕西最高，江西最低;第四类包括江苏、福建、天津等6省，TEH/GDP为4.30%-5.46%，其中，浙江最高，江苏最低。

2.3 TEH筹资结构占比

2017年中国TEH筹资结构占比中，政府卫生支出/TEH为28.91%，较2016年下降1.10%，社会卫生支出/TEH为42.32%，较2016年增长1.11%，个人卫生支出/TEH为28.77%，较2016年下降0.01%。对中国31省TEH筹资结构占比进行聚类分析，可以将其分为4类地区，图3显示：第一类为西藏，其政府卫生支出/TEH为68.45%，社会卫生支出/TEH为2629%，个人卫生支出/TEH为5.16%;第二类包括青海、贵州、江西等6省，政府卫生支出/TEH为3591%-4715%，社会卫生支出/TEH为26.84%-35.78%，个人卫生支出/TEH为24.14%-28.31%;第三类包括海南、四川、广东等20个省，此类地区的政府卫生支出/TEH为21.41%-35.03%，社会卫生支出/TEH为35.46%-47.03%，个人卫生支出/TEH为23.20%-35.18%;第四类包括北京、上海、浙江、江苏等4省，此类地区的政府卫生支出/TEH为21.18%-23.13%，社会卫生支出/TEH为51.83%-6051%，个人卫生支出/TEH为16.36%-26.99%。

3 讨论

3.1 从人均TEH的角度分析，TEH投资水平存在明显地域差异，高投入地区人均TEH高于低投入地区近3倍

人均TEH是衡量一个国家或地区卫生资源投入水平的指标。2017年全国人均TEH为3783.83元，北京的人均TEH最高（10106.42元），是人均TEH最低江西（2717.89元）的3.72倍。人均TEH聚类结果中，第一类（北京、上海）和第二类（天津）地区人均TEH分别高于全国人均TEH的2.67倍、2.28倍和1.47倍，且3个直辖市人均GDP为全国人均GDP的1.99-216倍，列全国前三，据此，可将第一、第二类地区归类为TEH高投入地区。第三类地区18个省的人均TEH与同年全国平均水平相当，可归类为TEH中等投入地区，其中浙江、江苏、青海、新疆、宁夏、广东、西藏、陕西、内蒙古、海南、重庆等11个省的人均TEH高于全国平均水平，分析青海、新疆、宁夏、西藏等人均收入较低的西部省人均TEH较高的原因可能主要与当地经济发展水平低、卫生资源缺乏，居民居住地离卫生机构距离较远患者较倾向于选择住院治疗等因素有关。第四类10个省的人均TEH均低于同年全国平均水平，且低于高投入地区人均TEH2.75倍，可归类为TEH低投入地区;该类地区中，江西的人均TEH（2717.89元）最低，低于全国人均TEH1065.94元，可能与江西地处中国中部，政府对卫生事业投入较低且该地区迅速增长的城镇化率可能减少了居民的大病支付等因素有关;河北省人均THE为2921.86元，明显低于全国同年平均水平，可能与河北省受益于京津冀卫生资源配置一体化，其卫生资源配置的效率高、公平性好有关。

3.2 从TEH/GDP的角度分析，2017年中国TEH投入仍较低，且东部沿海地区与经济欠发达的西部地区投入差距明显

TEH/GDP是反映不同时期、不同地区卫生资源投入水平的指标。2017年的TEH/GDP全国平均水平为6.36%，西藏最高为10.63%，江苏最低为4.3%，31个省的TEH/GDP均达WHO《西太平洋地区和东南亚地区国家卫生筹资战略（2010-2015）》提出的发展中国家TEH/GDP至少为4%-5%的标准，但与2015年美国、瑞典、德国等经济合作与发展组织（OECD）国家的TEH/GDP（均>11%）相比，仍存在较大差距，中国TEH投入水平仍然较低。TEH/GDP聚类结果中，第一类为西藏、甘肃、青海、新疆等4个西部地区，其TEH/GDP均高于10%，且明显高于全国平均水平和WHO的标准。北京、海南、黑龙江与云南、宁夏、四川、贵州等4个西部地区为第二类，其TEH/GDP均在7.70%以上。第三类地区共14个省，TEH/GDP在6%-7%之间，与全国平均水平相当。第四类为经济发达的浙江、广东、山东、天津、福建、江苏等6个沿海地区，TEH/GDP均在6%以下，低于全国平均水平，第一类西部地区的TEH/GDP高出第四类东部沿海地区近2倍。上述结果显示，2017年中国31个省TEH/GDP存在较大差异，西部地区明显高于东部沿海地区。《2018年中国统计年鉴》显示，2017年第四类东部沿海地区GDP和TEH分别是第一类西部地区的10.50倍和4.90倍，东部沿海地区卫生投入绝对值明显高于西部地区，说明TEH/GDP并不能严格反映我国TEH投入是否充足，因此，TEH/GDP不能作为评价卫生资源投入水平的唯一指标。

3.3 TEH筹资结构存在地域差异，第三类地区所占比例较大，筹资结构较合理

国家“十二五”卫生事业规划中提出TEH合理筹资结构占比为3∶4∶3，即政府卫生支出/TEH、社会卫生支出/TEH、个人卫生支出/TEH分别为30%、40%和30%。TEH筹资结构聚类分析结果显示，第一类地区西藏的政府筹资达68.55%，为全国最高;而个人卫生支出为5.16%，为全国最低。第二类地区（包括江西及青海、贵州、广西、甘肃、云南等5个西部地区）的筹资结构多为4∶3.3∶2.7，与国家提出的TEH筹资结构相比，政府筹资明显偏高，社会卫生筹资偏低。第三类地区共20个省，占31个省市的64.52%，包括东部地区和中部地区各7个省，西部地区6个省，其筹资结构多为3∶4∶3，第三类地区筹资结构的合理性明显优于其他类。第四类地区为上海、北京、浙江、江苏，筹资结构为2∶6∶2，与国家合理筹资结构3∶4∶3比较，政府卫生投入不足，但该类的社会卫生筹资较高，筹资公平性较好。国家《“十三五”卫生与健康规划》《“健康中国2030”规划纲要》中提出将“个人卫生支出/TEH在2020年降至28%左右，2030年降至25%左右”;2017年中国TEH筹资结构聚类分析结果显示，第一类、第二类（除甘肃外）和第四类地区的个人卫生支出/TEH均在28%以下，第三类地区20个省中有14个省的个人卫生支出/TEH高于28%，其中辽宁为全国最高（35.18%），高出国家“十三五”规划的7.18个百分点，相关研究显示，个人卫生支出/TEH每增加1%，发生家庭灾难性卫生支出风险将提高2.2%，提示第三类地区可能存在居民疾病经济负担较重、发生家庭灾难性卫生支出的风险较高等情况。

4 结论

综上，第一类、第二类地区个人卫生支出较合理，但政府筹资偏高，社会卫生筹资偏低，相关学者提出，对于中西部地区TEH在目前主要依靠财政投入的情况下，继续加大财政对卫生的投入力度以及中央转移支付规模，减轻地方财政压力是当前卫生筹资的重点;因此，该部分地区政府应继续增加对卫生的投入;同时鼓励社会资本参与医疗卫生改革，以提高社会卫生支出在卫生筹资中的作用，切实减轻居民的就医负担。第三类地区筹资结构较合理，但个人卫生支出较高，建议不断提高政府和社会的公共筹资作用，尤其是提高社會卫生筹资力度，从而逐步降低居民疾病经济负担。第四类地区社会卫生筹资最高，卫生筹资公平较好，但是政府卫生支出较低，建议合理增长政府卫生投入，并注重投入的规模效应和结构效应。

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