基于Reason模型的精神科护理不良事件分析及对策探讨

翟 瑜,耿在香

(江苏省扬州五台山医院 1. 护理部; 2. 精神科,江苏 扬州,225003)

Reason模型是英国曼切斯特大学的精神医学教授James Reason提出的事故分析模型，最初主要在航空、海运等领域应用，后来逐步被应用于医疗事故的原因分析中，并取得了良好效果[1]。护理安全是医疗安全的重要组成部分，护理不良事件原因分析在减少和预防不良事件中具有很重要的作用。因此，正确分析护理不良事件发生的原因就成为解决问题的关键[2]。精神病患者由于精神症状支配、药物治疗及合并其他疾病等多种因素的存在，容易发生自杀、跌倒等不良事件，是精神科临床护理管理的重点内容[3]。本研究运用Reason模型对医院2016年—2018年护理系统上报的不良事件进行分析，旨在探讨不良事件发生的原因，提出改进措施和管理对策，从而减少不良事件发生风险、提高护理质量、保证患者安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2016年—2018年护理系统中通过非惩罚性主动上报的不良事件，共计118起。根据中国医院协会护理不良事件损伤结局将不良事件分为4个等级[4]：警告事件Ⅰ级：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程造成永久性丧失；不良事件Ⅱ级：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；未造成后果事件Ⅲ级：虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能的任何损害；隐患事件Ⅳ级：由于及时发现错误，未形成事实。基于Ⅲ、Ⅳ级不良事件未给患者造成机体与功能的损伤，本文统计时将Ⅲ、Ⅳ级归为一类。不良事件上报内容包括患者的基本信息、护士基本信息、不良事件发生时间、具体过程、处理结果等。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，对118例不良事件进行分析。分析包括患者基本信息、不良事件类别、严重程度、发生时间、涉及的护士信息等。运用Reason模型对不良事件的原因进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件。计数资料以率(%)表示采，用非参数的 Mann-Whitney U检验分析不良事件损伤结局与不同工作年限护士的关系进行分析。

2 结果

2.1 护理不良事件分类

118例护理不良事件中，Ⅰ级2(1.69%)例，Ⅱ级28(23.73%)例， Ⅲ、Ⅳ级88(74.58%)例。具体分类情况见表1。

表1 118例护理不良事件分类情况

2.2 不同类别、不同损伤结局护理不良事件的发生时间

不同类别、不同损伤结局护理不良事件的发生时间分析结果显示，白班(8:01-11:30; 14:00-17:30)期间不良事件发生频率最高，占45.76%(54/118)，其次为大夜班(1:00-8:00) 占27.97%(33/118)，见表2。

表2 不同类别、不同损伤结局护理不良事件的发生时间

2.4 护理不良事件严重程度与护理人员工作年限相关性

不同工作年限护士间不良事件损伤结局比较，差异有统计学意义(Z=-2.154，P<0.05)。≤5年工作年限的护士与66.10%(78/118)的不良事件有关，其中83.33%(25/30)的Ⅱ级以上不良事件与≤5年工作年限的护士相关。

表3 护理不良事件严重程度与护理人员工作年限相关性

3 讨论

3.1 护理不良事件分析

3.1.1 精神科患者跌倒、冲动伤人、自伤为精神科多发事件： 118例护理不良事件中，居前3位的依次为：患者跌倒、患者冲动伤人、自伤，占不良事件总数的78.81%，与相关研究[5-7]报道基本一致。Ⅰ级、Ⅱ级事件占比25.42%，Ⅲ、Ⅳ级占不良事件总数的74.58%，与朱小萌等[8]报道结果基本一致，但是低于崔亚萍等[7]研究，可能和医院的分类标准、调查样本的截取时间不同有关。本研究中根据损伤结局判定为Ⅱ级不良事件的均为跌倒、冲动伤人、自伤，说明跌倒、冲动伤人及自伤等不良事件对患者造成的损伤比较严重。

3.1.2 白班和大夜班是不良事件高发时段： 白班不良事件发生频率最高(占45.76%)，其次为大夜班 (占27.97%)，与李静等[9]研究结果基本一致。其中59.61%的跌倒不良事件的发生在夜间，62.07%的冲动伤人不良事件的发生在白班；2例Ⅰ级事件均发生于夜班。

3.1.3 低年资护士是不良事件高发人群： 66.10%的不良事件与工作年限≤5年的护士有关，其中83.33%的Ⅱ级以上不良事件与工作年限≤5年护士相关； 2例后果最严重的Ⅰ级不良事件均和工作年限≤5年的护士有关，均发生在夜间、低年资护士值班时段。工作年限≤5年的护士发生不良事件损伤结局严重程度多且重，与工作年限>5年的护士相比，有统计学意义(P<0.05)。

3.2 原因分析

Reason模型将防御缺陷分为个人因素导致的显性失误和组织系统因素中的隐性失误。认为4个层面的因素影响事故的发生[1]：不安全的行为、不安全行为的前兆、不安全的监督、组织影响等。不安全行为是事故发生的最直接原因，组织管理因素作为主体比较隐蔽，具有最高级别的影响，最难被发现，但也是最终对改善护理安全问题最有帮助的。在事件发生的过程中，如果这4个层面均存在漏洞，形成通道，不安全因素刚好能通过这些漏洞、穿越防御体系，不良事件就会发生。

3.2.1 不安全的行为： Reason模型将不安全行为分为失误和违规。失误分为认知失误、技能失误和决策失误，违规分为偶然性违规和习惯性违规[10]。护理安全行为这一层面存在的风险主要是操作者失误和违规这2个方面。本研究存在的不安全行为有：①未严格执行查对制度：2名患者床位临近，药物放置位置靠近，2名护士在执行医嘱过程中未严格执行查对制度，将药物发错，属于偶然性违规行为。②未执行工作流程：夜间患者跌倒发生率高，规定工作人员夜间陪同患者如厕，加强看护。1例首次服用抗精神病药的患者夜间起床如厕，护理员未陪同，同班护士对护理员不遵守规定的行为未加干预，属于习惯性违规。③冲动高风险患者未设置安全距离：护理部有明确规定保护约束患者应单独安置、专人看护。临床管理中，管理者在有人看护的情况下对个别普通患者进入保护约束患者房间的行为未及时制止。该行为应属于决策失误、偶然性违规。④锐器处置不规范：如低年资护士在输液完成后未及时处理医疗废物，其他护士帮忙二次分捡时发生针刺伤。该行为应属于偶然性违规。⑤对患者信息了解不全：本研究报告2例Ⅰ级事件，其中1例为春节请假回家返院患者，在家服药、进食不规律，家属未如实汇报患者异常情况，患者夜间突发病情变化死亡；另1例因家中无人照顾，患者长期住敬老院，敬老院工作人员提供病史不详，患者夜间突发呼吸暂停，抢救无效死亡。

3.2.2 不安全行为的前兆： 安全行为的前提包括了硬件、软件、环境以及相关人员等方面能够导致不安全行为的因素[11]，具体到护理工作时，主要包括个体因素和环境因素。①护士精神状态差：如低年资护士夜班后身心疲劳，注意力涣散，执行“三查七对”时将注射剂量看错。②工作态度不认真：2例猝死不良事件中，其中1例年轻护士在夜间巡视病房是一边接电话一边查看患者情况，不符合工作流程，工作态度不严谨。③护患沟通不良：护士年资较低，在执行保护性约束前，未进行解释疏导，患者乘其不备，用头撞击该护士致其鼻骨骨折。④环境拥挤易发生冲动：精神科病房封闭式管理，患者活动空间小，新病人、年轻患者易发生冲突，患者之间难以保持一定的安全距离，工作人员管理有难度。⑤环境设施不安全：软包房间数量不足，正常的墙壁窗户对冲动自伤患者形成安全隐患；地面湿滑，患者易滑倒；厕所有台阶，患者夜间上厕所易被绊倒。⑥患者身体因素：患者年龄大、服用抗精神病药物、夜间如厕起床匆忙等均属于不安全行为的前兆。

3.2.3 不安全的监督： 这一层次中容易出现的人因风险主要包括：①新入职、低年资护士工作监督机制不健全：带教老师未做好放手不放眼带教工作，发现年轻护士锐器处置不正确时未及时指正。②护士对护工的指导监督不足：护理员流动性大，工作责任心和工作能力普遍低于岗位要求，护工看管不力，致患者跌倒在地。③基层管理者监督重点偏离：重视发生不良事件后原因的分析、责任的认定和处罚，思想上把失误归为某个人的原因，未重视问题的深度分析，查找根本原因所在。④发现问题解决不及时：精神科内通常是1名护士照顾多名患者，有潜在高风险冲动患者发生冲动时，护士尤其是女护士单独值班时，工作人员安全难以保证。

3.2.4 组织管理因素： 从护理安全文化、护理资源(人财物)管理、护理过程的质量控制方面进行分析。组织管理因素并不直接导致不良事件的发生，但是在已发生的不良事件中具有最根本的影响和普遍性意义[4]。①不良事件瞒报漏报：医院护理部自2016年起即鼓励不良事件无惩罚性主动上报，但发生不良事件时，责任护士或部分护理管理者观念未转换，仍关注上报后的处理，当患者无明显损伤时瞒报或不报，导致管理者不能从多角度进行回顾性的、系统分析，起到警示作用，达到减少同类不良事件发生的目的。属于护理安全文化问题。②工作流程存在缺陷：例如新入院患者带外检通常由1名护理员完成，在途中患者发生冲动等行为时，护理员难以应对。本研究中4例外走事假中有2例与外检有关，其中1例工作人员在阻止患者的过程中骨折，1例为病房与医技科室工作环节细化不到位，患者在工作人员沟通过程中外走被及时发现制止。上述两种情况均存在护理流程缺陷的问题。③护理风险评估制度及措施落实不到位。如跌倒高风险患者未及时根据病情或用药情况评估；冲动高风险患者评估分值为高风险，但护理措施不落实。这些都应该属于护理过程的质量控制问题。

3.3 对策

3.3.1 减少不安全行为和不安全行为的前兆： ①对护士进行分层次理论培训：本研究结果显示，低年资护士因缺乏临床经验、专业技能不熟练、应急和沟通能力欠缺、责任心不强成为不良事件高发人群，与李彦等[12]研究结果基本一致。医院从护理部、科内、病房三个层面，通过微课、微视频、集中面授等形式对护士进行多层次、多元化的理论培训。培训内容包含核心制度、护理敏感指标、风险评估、患者安全与管理对策、临床具有典型意义的案例分享。重视临床实践能力过程中暴露的问题，对护士进行教育强化。②多元化操作培训[13]：通过实景现场示范演练、制作操作视频并反复观看、师资同质化培训、分层考核、小组合作训练等多元化培训策略的运用，调动了护士主动参与学习操作技能的积极性，提高护士实践操作能力。③培养护士的慎独精神：加强护士职业道德培训，提高护士责任意识，减少护士因素所致的不安全行为，达到降低不良事件发生率的目的。④改进环境中存在的安全隐患：加强科室仪器、设备的安全管理，排查硬件设施存在的隐患，增强与后勤部门的合作，减少因环境因素导致的不安全隐患。

3.3.2 完善护理安全防控网络： ①三级护理安全管理构架加强监督管理：护士长层级重点把握科室安全预警系统有效实施，通过风险评估、护理敏感指标数据的分析，指导护理人员有重点、有计划地进行防范，对安全隐患遵循PDCA循环模式进行检查，不断质量改进并力求效果。科护士长不定期现场督导，指导病房护士长合理安排人力，落实高危险性患者的管理，对病区隐患改进措施进行追踪并督查安全措施的落实情况。护理部组织安排护理管理者通过夜查房、节假日查房、不定期调阅监控、质控组检查等方式发现临床管理的疏漏不足，每月召开安全管理会议，将护理部检查问题及临床不良事件及安全隐患的共性因素反馈到各部门，引起临床重视，总结反思，共同探讨解决问题的方法。②追踪安全隐患整改效果：科护士长、护理部两级追踪整改措施的落实情况。研究[14]表明针对易发生不良事件的薄弱环节监管力度不足、对既往的护理不良事件分析原因不及时、防范和整改措施落实不彻底，容易导致类似不良事件的发生。护理部要求科护士长将各科室针对安全隐患的整改措施作为日常检查重点，协助科室分析问题，将共性问题、难点问题在全科内进行探讨，给予经验、技术、物资各方面的支持。护理部每季度对各科室上报的不良事件及隐患进行汇总，根据各科室自查自纠的措施方法制定追踪检查表，安排安全检查小组在下一季度逐一检查各临床科室的落实情况，整改不到位及未解决的问题及时指出，纳入下一轮重点质量控制的范围。

3.3.3 鼓励准确上报不良事件及安全隐患，形成积极的安全文化氛围： 自2019年起，医院将不良事件上报改为不良事件和安全隐患双轨合并上报，并采取激励机制，鼓励临床积极发现问题，上报安全隐患。无惩罚性不良事件及安全隐患双轨合并上报实施后，扩大了上报范围，由被动上报发展为主动上报，弱化批评处罚，将重点放在对不良事件的原因分析、改进措施的落实以及效果评价上，调动了护士主动参与安全管理的积极性，有利于迅速敏捷地捕捉可能引起不良事件的因素和环节，对降低不良事件的发生起到了积极作用。

护理人员瞒报或不报不良事件与护理管理者安全文化意识不足有关[15]。瞒报和漏报不良事件可致同类事件再次发生。加强护理管理者领导行为和安全文化意识的培养，可有效提高临床护理人员安全责任心，形成积极的安全文化氛围[16]。医院护理部采取“送出去请进来”的方法，定期选派护士长、责任组长、带教老师参加国家级、省级管理知识培训，请国内专家或大学教授来医院进行授课，使各个能级的护士都能学习到安全管理相关知识。达到提高护理人员安全意识，养成人人参与安全管理的习惯。科室定期召开安全隐患自查自纠活动，重视每一个人提出的意见建议，开展头脑风暴，找出问题的根因。护理部在处理临床科室上报的不良事件时，尽量减少对临床的问责和惩罚，更多地要透过问题看到人员能力、心理、素质等隐性因素，在人力资源配备上积极支持临床，在环境、设施等客观因素改造上，积极与职能部门沟通，协助临床解决问题，形成护士积极提意见，护士长积极发现问题、科护士长和护理部积极解决问题的良好氛围。

综上所述，护理不良事件的上报有赖于护理工作者对不良事件的认识和观念转变，是一项能客观反映护理服务质量的指标[17]。患者安全一直是精神科护理管理者的难题。精神科患者因为疾病原因易发生自伤自杀、冲动伤人、外走行为，因使用抗精神病药物和自身身体原因，跌倒等意外事件在精神科病房也较常见。医院在精神科护理管理工作中，运用Reason模型系统观[18]理论分析系统中存在的问题，提出改进方案：加强人员培训，提高人员业务能力及安全意识；完善护理安全防控网络，加强监督管理；鼓励主动上报不良事件和隐患，形成积极的安全文化氛围，降低不安全行为的发生。以期达到减少各种护理风险、减轻不良事件的后果，提高护理质量、保证患者安全的目的。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。