婚姻状态对颊黏膜鳞癌患者生存的影响

秦玲玲， 陈莺， 苏淼， 张汉斌

1.中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院口腔颌面外科，广东省口腔医学重点实验室，广东 广州（510055）；

2.广州医科大学第六临床学院，广东 清远（511518）； 3.广州医科大学第二临床学院，广东 广州（510260）

颊黏膜癌是常见的口腔肿瘤之一，其发病率在不同国家和地区差异较大［1-2］。在南亚地区颊黏膜癌尤为高发，仅次于舌癌［3］。在我国，口腔癌症的发病率约为48.1/10 万，而颊黏膜鳞癌占口腔癌的20.8%～37%［2，4］。颊黏膜癌的病理类型包括鳞状细胞癌、腺癌、黏液表皮样癌等，其中鳞癌是其最常见的病理类型［5］。颊黏膜癌的侵袭性强，预后差，其生存率低于口腔其他位置的肿瘤，5 年生存率仅为44.10%［2］。既往研究表明婚姻状态与多种癌症的生存显著相关，如肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等［6］。颊黏膜鳞癌已明确的独立预后危险因素有：年龄、病理类型、分化程度、手术和美国癌症联合 委 员 会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌症分期等［7-8］。然而，婚姻状态对颊黏膜鳞癌患者生存的影响尚不明确。本文从权威肿瘤数据库——美国国立癌症研究所“监测、流行病学和结果”（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）数据库获取18 个肿瘤注册点的数据［9-10］，进行多中心回顾性研究，探究婚姻状态对颊黏膜鳞癌患者生存的影响，为颊黏膜鳞癌患者的风险评估、护理及临床决策提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 病例来源和筛选

SEER 数据库是世界公认的肿瘤数据库，其病例资料来源于美国18 个肿瘤登记中心，覆盖美国约34.6%的人口，SEER 公开数据的研究不需要伦理委员会审查［6，11-12］。本研究是基于SEER 数据库的多中心回顾性研究，通过SEER Stat 软件（version 8.3.5）获取和筛选2004～2015 年原发性颊黏膜鳞癌患者的病例资料。本研究的纳入标准：①病理确诊为颊黏膜鳞癌；②随访信息完整；③原发位置为口颊黏膜。排除标准：①多源性肿瘤；②婚姻状态信息不明确；③种族、分化程度和AJCC 分期信息缺失。本研究纳入符合标准的原发性颊黏膜鳞癌患者共1 006 例。

1.2 一般资料

本研究提取到患者的一般资料如下：婚姻状态、种族、性别、诊断年龄、诊断年份、分化程度、AJCC 分期、手术以及生存状态和随访时间。根据患者的婚姻状态，本研究将患者分为3 组：已婚、未婚和不良婚姻，其中不良婚姻包括离异、分居和丧偶。随访时间为从确诊到死亡或随访截止（2015年12 月31 日）的时间。

1.3 统计学分析

使用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，定性资料比较用卡方检验。采用Kaplan-Meier 分析和Logrank 检验初步探究婚姻状态对颊黏膜鳞癌患者生存的影响。通过单因素和多因素COX 比例风险回归分析校正其他因素对婚姻状态预后作用的混杂影响。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的基本资料

本研究共纳入1 006 例颊黏膜鳞癌患者，其中已婚567 例（56.4%）、未婚173 例（17.2%）和不良婚姻266 例（26.4%）。已婚组、未婚组、不良婚姻组在诊断年龄、性别、人种、AJCC 分期、是否手术中差异有统计学意义（P＜0.05）；而诊断年份和分化程度的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 1 006 例颊黏膜鳞癌患者的基本资料Table 1 Baseline characteristics of 1 006 patients with buccal mucosa squamous cell carcinoma n（%）

2.2 婚姻对颊黏膜鳞癌患者生存的影响

如图1 所示，已婚患者的生存最好，不良婚姻的患者生存最差（P＜0.001），已婚的中位生存时间为59 个月，未婚的中位生存时间为26 个月，而不良婚姻的中位生存时间为20 个月。如表2 所示，单因素分析显示，婚姻状态、诊断年龄、性别、AJCC分期、分化程度以及手术均对颊黏膜鳞癌患者的生存有影响（P＜0.05）。通过多因素COX 比例风险回归校正诊断年龄、性别、AJCC 分期、分化程度以及手术的混杂影响，结果表明婚姻状态是颊黏膜鳞癌患者预后的独立危险因素（P＝0.001）。已婚患者的生存最佳，与之相比，未婚患者的死亡风险高29.7%（校正后HR＝1.297，P＝0.040），不良婚姻患者的生存最差，死亡风险比已婚患者高44.5%（校正后HR＝1.445，P＝0.001）。

Figure 1 Survival analysis of marital status on patients with buccal mucosa squamous cell carcinoma图1 婚姻状态对颊黏膜鳞癌患者的生存分析

2.3 不同诊断年龄下各婚姻状态的生存分析

如图2a～b 所示，无论在低龄组（≤60 岁）还是高龄组（＞60 岁），婚姻状态均对颊黏膜鳞癌患者的生存有影响。其中，在低龄组和高龄组中，已婚患者的生存均比未婚和不良婚姻患者的更佳（P＜0.05）。

2.4 不同AJCC 分期下各婚姻状态的生存分析

如图2c～f 所示，AJCC 分期Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ期中，已婚患者的生存均比未婚和不良婚姻患者的更佳（P＜0.05）。而在Ⅱ期中，与未婚和不良婚姻患者相比，已婚患者的生存虽然也呈现出较好的趋势，但差异不具有统计学意义（P＝0.125）。

3 讨 论

3.1 婚姻影响颊黏膜鳞癌患者的生存

本研究在单因素和多因素分析中均发现已婚患者的生存优于未婚和不良婚姻患者，明确了婚姻状态对颊黏膜鳞癌患者的预后具有独立作用。在不同年龄组与不同的AJCC 分期中也观察到，婚姻状态可影响颊黏膜鳞癌患者的生存。Aizer 等［6］通过734 889 肿瘤病例分析婚姻状态对患者生存的影响，发现与未婚和不良婚姻患者相比，已婚患者的死亡率更低。Gao 等［12］研究也发现，婚姻状态是软骨肉瘤患者预后的独立危险因素，与已婚患者相比，未婚、离婚和丧偶患者的生存更差，死亡率更高。此外，在AJCC 分期Ⅱ期的亚组分析中，与已婚患者相比，未婚患者和不良婚姻患者的生存呈现更差的趋势，但不具有统计学差异。此结果与Gao 等［12］研究结果类似，在分期亚组分析中，对于局限期的患者，婚姻状态对软骨肉瘤患者生存影响不具有统计学意义。张倩等［13］探究婚姻对肺癌生存的影响时也发现，在高分化组，婚姻状态对肺癌患者的生存影响无统计学意义。这具体原因尚不清楚，可能与亚组分析样本量较低有关，需要进一步探究。

表2 单因素和多因素分析颊黏膜鳞癌患者预后的影响因素Table 2 Univariate and multivariate analyses of prognostic factors in patients with buccal squamous cell carcinoma

Figure 2 Survival analysis of marital status of buccal squamous cell carcinoma at different diagnostic ages and AJCC stages图2 颊黏膜鳞癌患者不同诊断年龄与AJCC 分期下各婚姻状态的生存分析

3.2 未婚和不良婚姻患者生存更差的原因分析

3.2.1 未婚和不良婚姻患者早发现早诊断的比例低 本研究发现未婚和不良婚姻颊黏膜鳞癌患者出现在晚期（AJCC IV 期）的比例更高，而已婚患者更多的在早期（AJCC I 期）被诊断。这与宋宝荣等［14］研究结果类似，其发现在结直肠神经内分泌肿瘤患者中，与已婚患者相比，未婚和不良婚姻患者更多是在肿瘤晚期阶段才被诊断。Hanske 等［15］对结肠癌筛查的研究也发现已婚人群更多地接受早期癌症筛查，其接受早期筛查概率是未婚人群的1.63 倍。配偶在癌症早发现、早诊断中起到了重要作用。与未婚和不良婚姻患者相比，已婚患者的生活规律更加稳定，夫妻之间相互监督和影响。

3.2.2 未婚和不良婚姻患者获得的心理社会支持相对更低 癌症不仅给患者带来生理上的伤害，也带来心理上的压力。癌症患者出现抑郁症、适应障碍和焦虑等精神疾病的风险显著增高［16］。心理社会支持可改善癌症患者的生存，而最有效的社会支持来源于良好的婚姻关系，配偶可以给患者提供足够的情感支持和有效的社会支持，有助于患者走出悲观消极的情绪，改善患者的心理健康。既往研究表明，与已婚癌症患者相比，未婚和不良婚姻癌症患者承受更大的心理压力，并且更低意愿去接受心理帮助［17］。因此，颊黏膜鳞癌患者的心理健康需要被重视，尤其未婚和不良婚姻的患者。

3.2.3 未婚和不良婚姻患者接受手术治疗的比例更低 本研究结果发现，与已婚的颊黏膜鳞癌患者相比，未婚和不良婚姻患者接受手术治疗的比例更低。这与宋宝荣等［14］研究结果类似，在结直肠神经内分泌肿瘤患者中，与已婚患者相比，未婚和不良婚姻患者接受手术治疗较少；可能是因为这部分患者诊断为肿瘤晚期的较多，失去手术机会；也可能与已婚患者具有更高的依从性相关。Smith 等［18］研究发现，未婚和不良婚姻乳腺癌患者放弃术后辅助治疗的概率是已婚患者的1.65 倍。Hershman 等［19］也发现已婚癌症患者完成完整的抗癌治疗的依从性比未婚和不良婚姻患者高。

4 小 结

在护理和临床实践中，除了要关注颊黏膜鳞癌患者传统的肿瘤生物学特征，还需要关注患者的婚姻状态。尤其对于未婚患者和不良婚姻患者，注重对这部分患者的宣教，加强对其心理社会支持，关注患者的心理健康，并积极随访增强患者的依从性；对于已婚的患者，除了加强患者的关注，还要提醒配偶多给予患者精神心理支持以及监督好患者的依从性。本研究存在一定的局限性：①本研究的病例来源于美国的SEER 数据库，患者以白人为主，与我国的文化背景不一致，研究结果不一定能完全反映本国患者的情况；②SEER数据库只记录了诊断时的婚姻状态，不能评估婚姻状态变化对颊黏膜鳞癌患者生存的影响；③SEER 数据库缺失了患者婚姻质量的信息，不能进一步评估婚姻质量对生存的影响。下一步的研究应纳入我国的病例，收集患者婚姻质量，进一步评估婚姻质量对颊黏膜鳞癌患者生存的影响。