腹腔镜下直肠脱垂悬吊固定治疗直肠全层脱垂的临床观察

马立国

直肠脱垂占肛肠疾病的0.4%～2.1%［1］,长期腹内高压、便秘、分娩、老年性盆底松弛容易引发直肠脱垂。直肠全层脱垂为完全性直肠脱垂,常引起肛门下坠感、大便失禁、便秘、肛周湿疹、瘙痒等症状,影响患者的生活质量。手术是治疗直肠全层脱垂的重要手段,可通过恢复解剖结构阻止直肠脱出,恢复排便及排便控制功能,其中直肠悬吊固定术是应用广泛的术式,以往临床需开腹,而今随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜下直肠悬吊固定术成为越来越多人的选择。本研究探讨了腹腔镜下直肠脱垂悬吊固定治疗直肠全层脱垂的临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月～2019年12月本院收治的86例直肠全层脱垂患者,排除标准：①部分直肠脱垂者；②结直肠恶性肿瘤者；③伴有肛周感染、脓肿等疾病者；④有手术禁忌证者；⑤复发性直肠脱垂者。将患者随机分为研究组和对照组,每组43例。研究组男22例,女21例；年龄28～71岁,平均年龄(47.60±15.24)岁；病程3～16年,平均病程(7.56±5.20)年。对照组男25例,女18例；年龄26～73岁,平均年龄(46.41±17.19)岁；病程2～20年,平均病程(8.43±5.74)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 研究组予以腹腔镜下直肠悬吊固定术治疗,术前积极常规对症处理,肠道准备,气管插管全身麻醉,患者取头低足高截石位。观察孔开于脐部,主操作孔开于耻骨联合右上方,辅操作孔在两侧腹部中部各开一个。维持气腹压12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。首先仔细探查腹腔、盆底、乙状结肠、直肠情况。游离直肠后壁至肛提肌水平,直肠两侧至侧韧带水平。将T型聚丙烯网片下段围绕直肠,并用丝线将其与直肠前壁浆肌层缝合,注意直肠前壁留出约1.5 cm的空隙,以防肠腔狭窄［2］。最后将网片上段与骶岬处筋膜缝合。在网片前方缝合盆底腹膜,网片要在腹膜外,避免引起内疝。术后肛门排气后可开始进食流质饮食,口服乳糖软化大便,术后2周内多卧床休息,3个月内不宜重体力劳动。对照组予以开腹直肠悬吊固定术治疗,术前准备及麻醉方法同研究组,于下腹正中作一15～18 cm的切口,其余手术操作同研究组。

1.3 观察指标及判定标准 记录比较两组患者各项手术指标,包括术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间。手术前及术后4周分别评价一次患者的直肠脱出长度,并对排便、肛门坠胀、肛周湿疹等主要症状进行评分,每项0～4分,评分越低越好。同时手术前后检测血清CRP、TNF-α、IL-6水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 () 表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标比较 研究组术中出血量为(33.29±9.18)ml,手术时间为(1.77±0.36)h,术后排气时间为(2.15±0.79)d,住院时间为(6.57±1.92)d；对照组术中出血量为(66.36±13.29)ml,手术时间为(1.78±0.42)h,术后排气时间为(3.74±0.63)d,住院时间为(8.73±1.14)d；两组手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术中出血量少于对照组,术后排气时间和住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者手术前后直肠脱出长度与主要症状评分比较 术前,两组术后直肠脱出长度及排便、肛门坠胀、肛周湿疹评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组直肠脱出长度小于术前,排便、肛门坠胀、肛周湿疹评分低于术前,且研究组排便评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组肛门坠胀、肛周湿疹评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 两组患者手术前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较 术前,两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于术前,但研究组均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者手术前后直肠脱出长度与主要症状评分比较()

表1 两组患者手术前后直肠脱出长度与主要症状评分比较()

注：与术前比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

表2 两组患者手术前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较()

表2 两组患者手术前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比较()

注：与术前比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

3 讨论

直肠全层脱垂为直肠肠管及系膜失去周围组织的牵拉和支撑,直肠全层脱出肛门外,肛门功能受损严重［3］。手术是治疗直肠全层脱垂的主要方法,但目前各种术式多种多样,尚无标准术式。直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂的时间已久,具有比较可靠的疗效。开腹直肠悬吊固定术手术切口大,出血量大,术后恢复时间长。本研究结果显示,两组手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组术中出血量少于对照组,术后排气时间和住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。再次证明了腹腔镜下直肠悬吊固定术的微创优势。

腹腔镜下直肠悬吊固定术视野清晰,创伤小,出血量少,安全性高,术后恢复快,住院时间短。既往有研究表明,腹腔镜下直肠悬吊固定术安全有效,并不会增加术后复发率和再手术率［4］。本研究结果显示,术后,两组直肠脱出长度小于术前,排便、肛门坠胀、肛周湿疹评分低于术前,且研究组排便评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组肛门坠胀、肛周湿疹评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。由此证明,腹腔镜下直肠悬吊固定术对直肠全层脱垂的效果可靠,能够有效消除临床症状,且对恢复排便功能一定程度上优于开腹手术。

此外,本研究还比较了两种方法对机体的应激反应程度。CRP、TNF-α、IL-6是炎症反应中的重要细胞因子,本研究结果显示,术后,两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于术前,但研究组均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此证明,腹腔镜下直肠悬吊固定术较开腹手术能有效减轻机体的应激反应。

腹腔镜下直肠悬吊固定术应注意以下几点：①积极处理便秘、前列腺增生、慢性咳嗽等,消除诱发因素；②应完全游离直肠至盆底,使直肠提高,再固定［5］；③术中注意保护骶前静脉丛及周围神经；④直肠反复脱出,肠壁多肥厚,网片包绕直肠时需留出一定的空隙,防止术后排便困难；⑤术后注意卧床,以利于网片与直肠充分黏连。

综上所述,腹腔镜下直肠脱垂悬吊固定治疗直肠全层脱垂微创、有效,且能有效减轻机体应激反应。