院内外一体化护理模式对老年糖尿病病人服药依从性的影响

高 渡

老年人是心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD) 的高发人群。随着人口老年化，心血管疾病患病率逐步增加，已成为主要的公共健康问题[1-2]。由于老年病人身患疾病种类较多，慢性疾病治疗效果不理想，导致对医生的治疗方案不够信任，且年龄大易健忘及病人自身经济、文化水平的差异，使得部分老年病人药物治疗依从性差，疾病治疗过程中口服药物不规律，药物剂量不足而导致有效血药浓度不足以达到疾病治疗有效量，故病情迁延不愈。国外研究报道高血压病人中服药依从性差的人群往往导致血压控制不佳，甚至会使血压升高，增加额外的医疗费用[3]。因此，针对老年病人自身特点制定个体化护理干预措施，使老年病人服药依从性提高，达到正确、规律、全程用药，对于老年病人预后具有重要意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2017年1月—2018年1月我院老年科住院糖尿病病人80例,其中男48例,女32例,年龄60～90岁；除了糖尿病外，合并有高血压、冠心病、肾功能不全、脑梗死或周围神经病变等疾病中一种或多种。将入院治疗80例病人以入院顺序编号按单双号分为两组,双数为观察组40例,单数为对照组 40 例。两组病人一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法

两组病人根据各自病情给予相应的治疗，在病人入院后治疗前对每位病人对其进行Morisky 服药依从性量表评定,然后对观察组病人进行院内外一体化护理干预,而对照组病人给予常规护理。

1.2.2 院内外一体化护理干预方法

1.2.2.1 院内护理干预

①心理护理，指导住院老年病人做好心理调节,避免恐惧担忧心态，并保持稳定、积极向上的乐观情绪,建议病人在日常生活中做自己喜欢或感兴趣的事情来分散注意力，对治疗方案树立信心。②健康教育，告知病人糖尿病及合并其他疾病可防、可控、可治,告知病人稳定控制好血糖的重要性[4]；结合病人的具体病情进行个体化治疗,告知病人糖尿病、高血压病、慢性肾功能不全及其他心脑血管疾病等在日常生活中的注意事项与饮食结构,特别是告知每日三餐应定时、定量,能量供给以维持理想体重为宜。指导病人及家属及时识别低血糖常见症状。③用药指导，简单告知病人降血糖、降血压、降血脂、护肾、抗血小板等药物作用机制、代谢途径及禁忌证，并详细讲解药效与药物在血液中的浓度关系，使得病人深刻理解遵医嘱按时、按量服用药物的重要性。④血糖及血压监测，指导病人如何准确测量手指血糖及测量血压的注意事项，运用医学知识向病人解释测量血糖及血压的重要性，使得病人主动定时监测血糖及血压,如何记录管理血糖及血压数据。⑤胰岛素注射操作，对使用胰岛素治疗的病人,耐心指导病人及家属注射的方法、胰岛素保存方法等相关注意事项，使病人在出院后能自行操作。

1.2.2.2 院外护理干预

①通过病人自愿加入“医患交流微信群 ”，方便宣传相关保健知识、健康教育相关视频及咨询，纠正病人不良的生活方式和错误的行为，鼓励病人将自己测量数据发布到微信群，也鼓励血糖及血压控制良好的病人给其他病友介绍自己个人心得。②运动指导，根据病人情况,如年龄、病情、体力、自我感觉安排适宜的运动项目,运动的方式包括散步、慢跑、打太极拳、游泳、健身操等适宜老年人运动的项目,且以有氧运动为主。③制定个人疾病管理手册，对出院病人制定疾病管理手册,包括纸质版和电子版，其内容包括每周测量手指血糖及血压时间点，饮食结构及食物重量与热量换算知识，来院复诊时间，检验及检查项目等。④每周电话联系或通过微信随访1次,通过联系监督及指导病人按时按量用药、饮食控制、提醒病人及时手指血糖及血压，及时来院复诊。

1.2.3 评价内容与方法

1.2.3.1 病人服药依从性评定

干预6个月后,对两组病人服药依从性进行比较，采用中文版 Morisky服药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale with Eight-Item,MMAS-8)[5]，用于测量病人的服药依从性。 量表共包括8个条目，其中条目1～7依据是和否分别计1和0分，条目8按5类评分(总是计0.00分，经常计0.25分，有时计0.50分，偶尔计0.75分，从不计1.00分)。总分为0～8分，可将病人依从性划分为好(MMAS-8总分=8分)，中(6分≤MMAS-8 总分<8 分)和差(MMAS-8总分<6分)3个等级。

1.2.3.2 病人生活质量评定

采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评定。该问卷包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度，各维度分值均为0～100分，分值越高表示生活质量评价越高[6-7]。

1.2.3.3 病人自我效能评定

干预6个月后,采用糖尿病授权中文简化量表(Chinese Version of the Diabetes Empowerment ScaleShort Form,C-DES-SF)[8]，测量病人的自我效能。 量表共包括8个条目，每个条目采用Likert 5级评分(非常不认同计1分，不认同计2分，一般计3分，认同计4分，非常认同计5分)。总分为8～40分，得分越高病人的自我效能越好。

1.2.3.4 病人血糖控制达标率评定

评估两组病人护理干预3个月后、6个月后复查糖化血红蛋白数值在正常范围的例数占所有病人的比例。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人服药依从性比较(见表1)

表1 两组病人干预后服药依从性比较

2.2 两组病人生活质量比较(见表2)

表2 两组病人干预6个月后生活质量比较 单位：分

2.3 两组病人自我效能评定和血糖控制达标率比较(见表3)

表3 两组病人自我效能评分和血糖控制达标情况比较

3 讨论

3.1 院内外一体化护理可提高老年糖尿病病人服药依从性

糖尿病作为一种慢性疾病，2型糖尿病病情的控制需要病人长期接受药物降血糖并保持良好的服药依从性。我国每年约有1/3的糖尿病病人缺乏相关知识，不明有效遵从治疗而发生各种急慢性并发症。大量研究结果表明，提高病人的服药依从性对预防糖尿病并发症、降低住院的治疗风险以及提高病人的生命质量具有非常重要的作用[9-10]。随着年龄的增长，老年人记忆力减退，学习新事物的能力下降，导致老年人对药物治疗的目的、用药时间、用药方法常不能正确理解，经常容易忘记服药、漏服药或者错过服药最佳时间，如部分降血糖药物需要在餐前、就餐时或者餐后服药。同时因老年人常同时患多种疾病，往往需多种药物治疗，更易导致药物漏服。因此，如何提高糖尿病病人服药依从性，特别是老年病人，一直是临床医护人员最关心的问题。既往研究主要关注病人住院期间护理干预对糖尿病病人血糖控制及生活质量的影响，但是病人出院后，没有医护人员指导，老年糖尿病病人血糖常常控制不佳[11]。服药的依从性可影响用药安全及药物的治疗效果，从而直接影响老年人的身心健康。为了提高老年病人的治疗效果，本研究在传统的院内护理基础上，再结合院外计划性护理跟踪、随访，研究结果显示院内外一体化护理模式干预后老年病人的服药依从性明显提高，MMAS-8得分由干预前(5.51±1.23)分明显提高到(7.31±1.13)分，表明及时的护理干预可提高老年人的自我管理能力，提高老年病人服药的依从性。与国外学者Johnson等[12]研究结论一致，护士对居家脑卒中病人一对一的健康教育，病人了解了更多的药物知识,病人具有更好的服药依从性。

3.2 院内外一体化护理可提高老年糖尿病病人生活质量

许多病人确诊糖尿病诊断后，为了控制好血糖，由于在饮食结构及食物种类含糖量认识不足，以致在饮食量及全素食饮食严格控制，长时间后对病人身心存在很大影响。国内学者姚美芳[13]的调查研究显示，我国2型糖尿病病人生活质量评分处于中低等水平，特别是心理方面。尤其老年病人获得的社会支持、关照逐渐减少，加之日常活动受限，生活能力下降，容易自我封闭，产生抑郁等负性情绪[14]。有研究认为，积极的应对方式及足够的社会支持，可显著改善病人消极心理状况，减轻病人心理负担，提高病人对治疗的信心[11,15]。本研究结果显示，院内外一体化护理干预6个月后，观察组病人的躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活4个维度评分均明显高于对照组，这表明“院内外一体化护理干预”对老年糖尿病病人生活质量提高有显著作用,尤其是在躯体功能和心理方面。

3.3 院内外一体化护理可提高老年糖尿病病人自我效能评定和血糖控制达标率

自我效能反映了个人对实现某特定行为的主观自信心。2型糖尿病病情的控制与病人自身的知识和能力有着密切的联系[16]。近年来，自我效能逐渐被应用于糖尿病病人健康管理中。姚静静等[17-18]研究显示，2 型糖尿病病人的自我效能与服药依从性呈正相关(r= 0.05，P=0.045)，提示提升病人的自我效能将有助于其服药依从性的改善。说明加强病人自我效能的提升是糖尿病管理工作中重要一环。而本研究发现院内外一体化护理干预后，老年糖尿病病人的自我效能由(15.4±4.1)分提升到(28.7±5.5)分。表明临床医护人员院内院外对糖尿病病人连续性健康相关知识指导、宣教及监督可自我提升老年糖尿病病人的自我效能，进而提升病人服药依从性，使得糖尿病病人3个月、6个月内血糖控制达标率观察组明显优于对照组，实现良好的临床治疗效果。

4 小结

本研究在老年糖尿病病人实行及时院内护理干预的基础上重视院外监督、跟踪等护理 干预即院内外一体会干预，使得护理干预从院内延伸到院外，及时弥补院内护理效应中断或削弱，能很好地提高老年病人的服药依从性和自我效能评定，进而提高病人血糖控制达标率和生活质量。