基于DRG付费机制下高等院校卫生信息管理综合实训的问题及研究对策

康伟民

摘 要：目的：制定适应DRGS收费改革形势下的一个科学合理适合卫生信息管理专业学生岗位胜任能力的综合技能实训课程教学标准;方法：对新政策分块理解，并逐步细化，并对医院实际工作进行考察;结果：将教学标准分成三个大模块，抓住了DRGS的工作重心，使学生更能适应医院的收费改革;结论：教学标准更合理，让同学们能顺应时代发展，增强了专业综合技能，提高了岗位胜任力。

关键词：卫生信息管理;主要诊断;信息统计;质控;教学标准

中图分类号：G712;R-4 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2020）09-0232-02

DRG付费在全国的推广，让医院的病案科、信息科、医务科都开始紧张了起来。对高等院校的卫生信息管理专业学生的培养又提出了新的考验，在医院推广DRG付费过程中，医院各科室谁应该做主要工作？各个科室的职能较之前又有何变化和挑战？

目前要真正把信息技术应用到医院病案信息管理领域以及临床应用中，各级卫生机构和教育机构要深刻認识卫生改革的意义，了解卫生信息的新形势、新任务、新要求，特别是在新冠疫情的情况下，全国卫生职业院校的信息和护理人员成为了稀缺人员，我国需要大量能同时具备信息技术知识和医学领域知识的复合型人才，依据这一现状，我们进行了本课程的设计，使学生更好地将理论与实践相结合。通过本课程的学习，让学生学会以病案信息为依据，对医院的医疗水平和管理水平及收费方式进行管理，并会使用医院的信息系统，会病案质控，并能够进行医学信息查询和统计，使学生们掌握病案信息的各种操作管理，做能够管理病案信息的人才。世界卫生组织和卫计委规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。本文针对医院科室需要开展卫生信息管理综合实训教学标准的探讨。

1针对病案科增加主要诊断及合并编码的主要内容

首先，DRG分组所需数据主要来源于病案首页，这就决定了病案首页数据质量要高，于是医生病案首页填写就变得十分重要了，而首页的重点就是主要诊断的选择。DRG付费是根据病人的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组，然后医保根据患者病例所属DRG组的定价对医院进行支付，目前主要适用于住院病例。病案科编码工作也变得很关键，编码的准确率直接决定了DRG分组是否正确，DRG权重的高低，医保支付给医院费用的多少[1]。

2针对信息科增加信息查询和信息统计的主要内容

DRGs的应用涉及医院多个信息系统，随着信息化发展，医院信息化系统繁多、结构复杂、且各有不同。在众多系统中电子病历系统、财务系统，病案管理系统，都与DRG付费。特别是电子病历系统和病案管理系统是医院实施DRG付费的前提和保障。在DRG付费下，医院信息科的工作也不可忽视，虽然目前医院的信息化系统大多采取的是采购医疗信息化厂商产品和项目外包的方式完成，但在与产品供应商或项目承建方的沟通中，明确医院信息化功能需求，保证医院内部各个系统间的数据互联互通，以及后期信息平台的扩展及维护等是医院信息科需要为DRG付费实施提供的基础保障[2]。

了解信息查询的基本思路。掌握信息查询和统计方法。能够进行多种路径的信息查询。会信息查询和统计表达式的书写。

3针对医务科增加病案质控的主要内容

病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs），医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损[3]。因此对病案首页书写有最基本要求的要求如下：

病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

各种修改要按卫生部要求修改，不能采用擦、挖等手段。要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。

3.1年龄

指患者的实际年龄，为患者出生后按照日历计算的年龄。年龄满1周岁的及以上的，以实际年龄的整数形式填写;年龄不足1周岁的，按照月龄填写，以分数形式表示：如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15d。身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。

3.2新生儿体重

对于新生儿从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。患儿出生后第一小时内称得的重量，需要精确到10g;新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量。产妇的病历应当填写新生儿出生体重;新生儿期住院的患儿应当填写新生儿出生体重和新生儿入院体重。新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。

3.3出生地/籍贯/现住址/户口地址

出生地：指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或原籍。户口地址：患者户籍所在地址，按户口所在地填写。现住址：患者来院前常住地址。工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位和单位地址。现住址必须填写正确无误，可用于统计本医院的辐射范围能力（外埠患者），若病案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计。

3.4身份证号

身份证号是病案首页十分重要的信息，应与患者的姓名/性别/年龄/户籍地址等相一致，实际工作中手动输入易导致错误，尽量使用医院信息系统自动识别生成，避免造成不必要的麻烦。

3.5职业

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》要求填写，根据患者情况，填写职业名称，如：职员。尽量详细，常用的共13种职业：（1）国家公务员;（2）专业技术人员;（3）职员;（4）企业管理人员;（5）工人;（6）农民;（7）学生;（8）现役军人;（9）自由职业者;（10）个体经营者;（11）無业人员;（12）退（离）休人员;（13）其他。

3.6婚姻

指患者在住院时的婚姻状态。可分为：（1）未婚;（2）已婚;（3）丧偶;（4）离婚;（9）其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。其中（9）其他-是指因为资料不全而无法核实婚姻状况;要注意该项与别的项目的一些互相验证关系，如：新生儿科中的2/3/4/9情况;年龄16岁的2/3/4情况。

3.7联系人关系

联系人关系填写与患者实际关系情况，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。具体有：（1）配偶;（2）子;（3）女;（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女;（5）父母;（6）祖父母或外祖父母;（7）兄、弟、姐、妹;（8/9）其他。

3.8入院途径

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。查阅病历核准真实的入院途径，经由其他医疗机构诊治后转诊入院-除转诊医院对接外，应通过入院前的询问获得是否为其他医疗机构转诊入院，其他途径入院-是指没有经过门急诊/转诊的患者。

3.9入/出院时间与实际住院天数

入院时间-是指患者实际进入病房的接诊时间;出院时间-是指患者结束治疗或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者应是指死亡时间。记录时间应当精确到分钟。首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。

3.10出院诊断

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

4 结语

由此可见，DRG付费在医院的推广需要医院各个科室之间的紧密配合，特别是临床医生、病案科、信息科的通力合作。因此在本次教学标准修订中在卫生信息管理综合实训中增加病案质控管理模块，本模块注重培养学生的质控能力，即能够规范标准的书写病历，保证病案首页所包含的数据的完整性、真实性和科学性。掌握病案首页的书写原则，掌握转科病案的书写原则，掌握死亡病例的书写原则，掌握病案首页诊断编码的正确选择。能对病案首页信息进行质控管理。会找出病案首页的错误信息。具有判断主要诊断和通读病案的能力。

参考文献

[1] 张文玲，夏志伟，孙晓非.影响疾病准确性的因素分析[J].中国病案，2009，10（7）：20.

[2] 徐海英.Z85类目在恶性肿瘤信息管理中的应用价值[J].中国病案，2011，12（10）：38-39.

[3] 徐建国.疾病分类编码不准确原因分析与对策[J].中国误诊学杂志，2010（27）：6639-6640.