麻醉科住院医师规范化培训

方印 陈宇 龚婵娟

[摘 要] Stanford A型主动脉夹层患者病情危重，需急诊行主动脉弓置换术，该手术操作难度大，其麻醉管理也具有高风险和高挑战性等特点，且麻醉相关操作较普通麻醉复杂，初学者往往由于缺乏临床经验而学习曲线较长。南京医科大学第一附属医院是一所三级甲等教学型医院，每年开展近200例Stanford A型主动脉夹层手术。论文针对麻醉专业规范化培训的住院医师及专科医师，就近年来在心血管麻醉亚专业带教的教学体会，从Stanford A型主动脉夹层手术麻醉的麻醉前评估、麻醉前准备、麻醉有创操作、循环管理及凝血管理等方面进行總结和分析，探讨麻醉教学的新模式，促进麻醉专科医师综合能力的提升。

[关键词] Stanford A型主动脉夹层;麻醉管理;教学

[作者简介] 方 印（1990—），男，江苏扬州人，医学硕士，南京医科大学第一附属医院主治医师，研究方向为心血管麻醉、临床教学;

陈 宇（1972—），男，江苏溧阳人，医学博士，硕士生导师，南京医科大学第一附属医院主任医师，研究方向为心血管麻醉、临床教学;龚婵娟（1988—），女，江苏盐城人，医学硕士，南京医科大学第一附属医院主治医师（通信作者），研究方向为心血管麻醉、临床教学。

[中图分类号] R33    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2020）37-0290-03    [收稿日期] 2020-03-25

Stanford A型主动脉夹层是最危险的心血管急症之一，其发病迅速、病情危重，发病后每小时患者死亡率增加10%，需要急诊行主动脉全弓置换术[1]。此类患者通常一般状况较差、循环不稳定，并发症多，甚至出现多器官功能异常，大大增加了麻醉的风险和麻醉医生的压力。此外，急诊手术患者人工气道的建立和管理也困难重重。重症急诊手术对于临床经验较少的医师而言，麻醉期间面临着全方位的挑战，常常出现无从下手的情况，因此优化心血管麻醉的带教流程，缩短学习曲线显得十分重要[2]。

随着近年来主动脉夹层发病率的增高，我院每年开展近200例急诊主动脉全弓置换术，本文结合近几年来在心血管麻醉临床实践的带教经验，针对麻醉专业规范化培训的住院医师及专科医师，从A型夹层手术麻醉操作及围术期管理这两个重点和难点进行总结和分析。

一、麻醉前评估教学

麻醉前评估是麻醉过程中必不可少的重要环节。Stanford A型夹层患者往往体重较大，颈部较短，气管插管困难度增加，术前需详细评估患者插管难易程度，提前做好困难插管的准备工作。Stanford A型夹层患者术前往往会应用血管活性药来维持循环稳定，在访视病人时需了解药物的种类和剂量，便于术中序贯治疗和剂量的调整。Stanford A型夹层患者术前存在不同程度的凝血功能异常，术前应关注患者凝血指标的情况，以制定术中合理使用血制品和止血药的方案。此外，Stanford A型夹层患者术前常存在肝肾功能不全、酸碱平衡和电解质的紊乱，麻醉前应提前了解这些指标的情况，以便及时纠正异常状态同时避免受损器官的功能进一步恶化。在临床带教过程中，带教老师可以先带领住院医生一同访视病人，过渡到住院医师单独访视病人，并在其汇报访视情况时结合提问和诱导的方式帮助住院医师完善思路，培养他们独立思考、制定合理麻醉计划的能力。

二、麻醉前准备教学

Stanford A型夹层病人麻醉前准备工作繁多复杂，不仅需要准备急诊手术本身的预备方案，同时由于疾病本身的特点更需要较多的麻醉药物及监测手段。住院医生应根据患者是否为饱胃状态来制定麻醉诱导方案;根据患者术前访视时循环状态及血管活性药的使用，有侧重点地准备术中可能使用的血管活性药物。Stanford A型夹层手术需要进行上下肢及左右手血压的监测，同时还需要监测中心静脉压及肺动脉压力，因此传感器的连接方式及缘由应向住院医生详细讲解。此外，还需要准备食道超声探头及机器，脑氧饱和度仪等监测设备。对于麻醉前准备工作的临床带教，可采取讲解-模拟实践-实战改进的三部曲方案，即在手术前讲解，并通过模拟准备工作来增强记忆和随机应变的能力，并在实战过程中及时发现并指出住院医生的遗漏之处，帮助他们更熟练地掌握准备流程。

三、麻醉有创操作教学

（一）动静脉穿刺置管

Stanford A型夹层手术中需要进行三路有创血压监测，麻醉诱导前后需进行左右桡动脉及左足背动脉穿刺置管，由于患者多数循环衰竭、动脉搏动微弱，增加了穿刺的难度，应提高首次穿刺的成功率，若第一次穿刺失败或动脉触摸不清时，及时改为超声引导下穿刺置管，尽可能缩短动脉穿刺所用时间。麻醉诱导后，病人需进行深静脉穿刺置管并放置漂浮导管，通常两路穿刺点均选择右侧颈内静脉处，部分病人由于存在解剖结构不清楚，我们采取指导住院医生用超声先进行体表定位，精确标记颈内静脉位置后再进行穿刺，即节省了穿刺时间，又在很大程度上避免损伤动脉或者反复穿刺致颈部肿胀的情况发生，同时也提高住院医师的自信心。

（二）蛛网膜下腔穿刺置管

Stanford A型夹层病变累及降主动脉上脊髓动脉开口时，脊髓血供受损，病人术后容易出现截瘫症状，因此这类病人需要进行蛛网膜下腔穿刺置管，监测脑脊液压力并及时引流脑脊液，从而防止脊髓的缺血损伤。穿刺应在麻醉诱导后进行，防止病人强烈的应激反应。摆放体位时应充分将患者背部弯曲，打开腰椎间隙。穿刺点往往选择L2-3或L3-4节段，置管时导管的方向应往头端置入，置管完成后应妥善固定防止管路滑脱。整个操作步骤，带教老师应逐一讲解每个步骤的手法和意义，在关键点和难点要重点讲解，之后过渡至住院医生单独穿刺，带教老师在一旁保驾护航。

（三）食道超声探头放置

食道超声（TEE）是主动脉弓置换术中必不可少的监测手段，不仅能监测患者的心功能、容量状态、协助循环的管理，同时还能评估心脏各瓣膜的功能以及夹层病变累及程度，辅助外科医生确定手术术式。然而放置TEE探头属于半侵入式操作，住院医生需充分掌握放置的绝对和相对禁忌症[3]，同时在术前访视时应了解患者有无相关的禁忌症，避免对病人造成不必要的损伤。可进行示范性操作并详细说明操作技巧，比如：口腔充分润滑、抬起病人下颌、探头正中位、适当弯曲前部等，放置过程中最重要的就是感受阻力大小，防止暴力操作。若放置困难，可在可视喉镜引导下进行放置。帮助住院医师从实践结合理论提高操作成功率。

四、循环的管理

Stanford A型夹层患者多数在麻醉前就处于循环衰竭状态，麻醉诱导时需尽量避免使用循环抑制明显的药物，给药时速度应缓慢;诱导时镇痛药的剂量应充分，避免气管插管时强烈的循环波动。诱导结束进行麻醉穿刺时，应边穿刺边关注血压的情况，防止长时间低血压状态，从而影响患者的苏醒。有研究表明[4]，Stanford A型夹层患者体外循环前收缩压控制在80—130mmHg，且避免血压剧烈波动，更有利于改善患者的预后。中心靜脉通路建立后，应及时泵入血管活性药物进行循环支持。此外，若患者伴有心包填塞，外科医生打开心包时，应提醒住院医生关注血压情况、及时调整血管活性药剂量，防止填塞解除后血压剧烈地升高。体外循环结束后，根据患者容量、心功能、外周阻力来调整血管活性药，从而达到稳定的循环状态。带教老师应指导住院医生学会通过中心静脉压、肺毛细血管楔压并利用TEE监测来进行停机后低血压的鉴别诊断。

五、凝血功能的管理

主动脉夹层病人术前存在大量的凝血因子消耗，术前即处于低凝状态，加上体外循环及深低温停循环过程对血小板及凝血因子的破坏，加重了患者术后凝血功能的障碍。因此，体外循环结束后纠正凝血功能显得尤为关键。应充分了解患者术前血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、APTT及PT的水平，手术开始后进行血栓弹力图的检查明确凝血异常的环节，在体外循环结束前预先备好相应的血制品及止血药物。在鱼精蛋白中和之后，带教老师可在这时指导住院医师学习如何合理输注血制品以及输注顺序：在维持一定血红蛋白水平的基础上，先补充凝血因子，再补充血小板，尽可能维持三者相对平衡的状态。对于血红蛋白而言，目前文献均倾向限制性输血策略，即大多数体外循环手术患者，血红蛋白维持在7.5g/dL以上即可[5];对于特殊患者如心功能不全、高龄病人等，应根据患者组织供需氧状态来调整合适的血红蛋白水平。此外，输血过程中，每个阶段结束后应及时进行TEG检查评估凝血状态，做到有针对性地纠正凝血缺陷[6]。

六、其他注意事项

主动脉弓置换术时间较长，加上血制品输注频繁，术中容易出现低体温，低体温会进一步加重凝血功能的恶化，因此应提醒住院医师做好病人的保温措施，如使用变温水毯、变温风毯、输液加温等。其次，术中加强脑氧饱和度监测，防止病人在单侧脑灌注期间出现脑灌注不足的情况。最后，麻醉整个过程中应注意无菌操作原则，避免医源性感染的发生。

现代麻醉学对麻醉医生的要求开始往围手术期方向转变，麻醉医生不仅要关注患者术中的情况，还需关注患者术前、术后的状态，而心血管手术患者由于病情重、合并症多，在围术期的监测和麻醉管理也更加复杂，对麻醉医生的要求也更高，也造成了心血管麻醉医生的成长曲线更长。我们基于近几年的心血管麻醉带教经验，采取教学-模拟-实践三部曲的方式，建立规范的工作流程，采用模拟实践的方法鼓励住院医师在灵活的虚拟场景中自己制定麻醉方案，再通过真实的临床带教指导他们发现问题并完善麻醉工作中的细节，带教老师通过自己丰富的临床经验，带领住院医生在实践中巩固理论知识，培养他们独立解决问题的能力，将麻醉相关知识和心血管理论相结合，将超声和心血管麻醉相结合，指导他们正确处理各种心血管意外状况，维持循环、内环境和重要脏器的功能稳定，通过各种监测手段来规避潜在的麻醉风险。

参考文献

[1]Elsayed R S，Cohen R G，Fleischman F et al.Acute Type A Aortic Dissection.Cardiol Clin，2017，35（3）：331-345.

[2]Martinelli S M，Isaak R S，Schell R M et al.Learners and Luddites in the Twenty-first Century：Bringing Evidence-based Education to Anesthesiology.Anesthesiology，2019，131（4）：908-928.

[3]经食管超声心动图临床应用中国专家共识专家组.经食管超声心动图临床应用中国专家共识[J].中国循环杂志，2018，33（1）：11-23.

[4]Bossone E，Gorla R，LaBounty T M et al.Presenting Systolic Blood Pressure and Outcomes in Patients With Acute Aortic Dissection.J Am Coll Cardiol，2018，71（13）：1432-1440.

[5]Mazer C D，Whitlock R P，Fergusson D A et al.Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery.N Engl J Med，2017，377（22）：2133-2144.

[6]Raphael J，Mazer C D，Subramani S et al.Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Improvement Advisory for Management of Perioperative Bleeding and Hemostasis in Cardiac Surgery Patients.Anesth.Analg，2019，129（5）：1209-1221.