基于UFPWV的颈动脉硬化与高血压中医证型相关性分析

赵丽娜，初春，李晶

(黑龙江中医药大学附属第一医院超声医学科，黑龙江 哈尔滨 150040)

高血压病与动脉硬化的发生与发展密切相关，动脉血管弹性减低是动脉硬化早期的重要表现，随着动脉血管内膜的进一步受损，中膜平滑肌大量增生导致血管壁增厚，说明动脉血管弹性减低早于其结构的改变。因此，动脉血管弹性可用来评估高血压患者动脉硬化程度[1-3]。脉搏波速度(pulse wave velocity，PWV)可间接反映动脉血管弹性，PWV越快则弹性越差[4]。近年快速发展的极速脉搏波成像(ultrafast pulse wave velocity，UFPWV)技术可准确检测颈动脉PWV，为高血压患者颈动脉硬化评估提供了支持。本研究利用UFPWV技术评估不同中医证型的原发性高血压患者颈动脉PWV，旨在探讨颈动脉PMV与原发性高血压患者中医证型的相关性，为其辨证分型提供客观化依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年6月期间，黑龙江中医药大学附属第一医院心内科收治住院的1～2级原发性高血压患者100例(196 条颈动脉)，所有患者临床资料完整。由两名副主任医师以上职称的中医师对原发性高血压患者进行中医辨证,其中肝火亢盛证20例，平均年龄(54.50±3.85)岁；阴虚阳亢证16例，平均年龄(56.50±3.73)岁；痰湿壅盛证42例，平均年龄(54.61±3.85)岁；气阴两虚证22例，平均年龄(53.72±3.74)岁。正常组选自治未病中心健康体检人群60例，平均年龄(53.34±2.94)岁。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

参照《2018年中国高血压防治指南》制定的原发性高血压诊断标准。根据《中药新药临床研究指导原则》制定肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和阴阳两虚的中医辨证标准。所有患者经体格检查和辅助检查排除颈动脉内膜有斑块形成及颈动脉中段内中膜厚度(IMT)>1.0 mm的患者，排除继发性高血压、糖尿病、胰岛素抵抗、高脂血症、心率失常、心脏瓣膜病、外周血管疾病和其它系统严重疾病。

1.3 仪器和方法

1.3.1 仪器

应用Supersonic Airplorer彩色多普勒超声诊断仪，内置UltraFast极速成像技术，采集帧频高达20 000 Hz,频率为6～9 MHz，SL10-2探头。

1.3.2 超声检查

嘱患者仰卧位，暴露颈部。首先在灰阶模式下进行观察，先横切扫查，再以纵切扫查，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉近段、中段、远段，颈内动脉分叉处、颈内动脉近段、中段、远段，颈外动脉主干及分支。

1.4 观测指标

1.4.1 IMT值测量

与颈动脉长轴切面分别测量颈总动脉距球部1 cm处前壁及后壁及球部上壁、下壁、内侧壁、外侧壁的IMT值并记录大小。

1.4.2 PWV值测量

①B型模式：探头平行于颈动脉长轴最大切面，选取可清晰显示颈动脉壁内-中膜的图像测量PWV。②PWV模式：将探头置于血管平直区域，点击“PWV”键即可“获取图像”，时间持续约2 s，在此过程中探头保持稳定，接下来进入图像处理过程即“Processing”，此时探头不可做任何移动也不可离开患者，直至数据采集过程结束。③测BS、ES值：在控制面板上点击“Select”键，从而获得颈动脉收缩起始时PWV(beginning of the systole，BS)及收缩期结束时PWV(ending of the systole，ES)，以△不超过BS和ES的20%视为数据可信。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各组间血压水平的比较

各中医证型高血压患者的收缩压及舒张压均高于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。各证型之间无明显差异(P>0.05)。

表1 各组患者收缩压及舒张压比较

2.2 各组间IMT水平的比较

各组间颈总动脉长轴后壁、长轴前壁及短轴前壁、短轴后壁、短轴内侧壁及短轴外侧壁IMT值与正常组IMT值比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 各组间IMT值比较

2.3 各组间PWVBS、PWVES水平比较

高血压患者各中医证型PWVBS及PWVES值均明显高于正常组，差异具有统计学意义(P<0.05)，肝火亢盛证及痰湿壅盛证L-PWVES(左侧)值明显低于气阴两虚证，差异具有统计学意义(P<0.05)；肝火亢盛证R-PWVES(右侧)值明显低于气阴两虚证,差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组间PWVBS、PWVES水平比较

2.4 PWVBS、PWVES水平与血压值的相关性分析

收缩压与PWVBS、PWVES的相关性优于舒张压，随着血压的升高PWVBS、PWVES逐渐增大，见表4。

表4 ES、BS与血压相关性分析

注:a.正常组颈动脉IMT测量;b.高血压患者颈动脉IMT测量;c.正常组颈动脉BS、ES测量;d.高血压患者颈动脉BS、ES测量图1 正常组与高血压患者颈动脉IMT、 BS及ES声像图

3 讨论

高血压病可归属于中医学的眩晕病，其病位在心、肝、脾、肾，病机多为饮食不节、脏腑劳损、情志内伤导致的气血阴阳逆乱、脏腑功能失衡。动脉硬化与高血压病的病因病机关系密切，对眩晕而言，无论辨证分型如何，均可导致脉络损伤，进而气血津液失调带来血管内皮功能的一系列改化，促使动脉硬化发生及进展。高血压病和动脉硬化的中医理论基础和辨治方案尚未形成统一的观点，因此以评估动脉硬化程度为切入点，对高血压病辨证分型进行客观化分析，为阐明二者关系提供可能依据。

PWV是脉搏波在血管内的传播速度， 以往测量PWV的方法有多种[5]，如肱-踝PWV、颈-股PWV、心-主动脉PWV、颈-桡PWV、股-踝PWV等，但上述方法操作繁琐复杂，耗时较长，临床应用受到限制。此外常采用血管回声跟踪技术(Echo-tracking)测量颈动脉PWV，但Echo-tracking是间接推测得PWV值，易受血压和心率的影响。UFPWV技术采用组织多普勒成像算法[6]，采样帧频可达每秒20 000 Hz，快速记录2～3个心动周期内，通过描记颈动脉前壁的运动，直接测得PWVBS和PWVES，已经成为一种快速、方便、安全、无创评价颈动脉硬化的新方法[7-8]。本研究从多个位置测量颈动脉内膜厚度，正常组与高血压组无明显差异，因此在内膜小于1 mm的情况下，并不能准确判定各证型之间颈动脉的硬化程度，IMT值测值作为心血管病危险分层存在争议，IMT增厚不仅与动脉硬化相关也与年龄增长和种族相关。PWV可以发现IMT尚未明显增厚的早期颈动脉粥样硬化[9]，因此检测颈动脉收缩起始时PWV及收缩期结束时PWV具有重要意义。张光华等人[10]得出高血压患者PWVBS及PWVES较正常人升高，与本研究得出结果相符。

中医学强调整体观念和辨证论治，以证候学资料为主要辨证依据，注重病机演变和个体化治疗。动脉粥样硬化属于现代医学的病理学概念，中医学并无此病名，参照动脉粥样硬化临床中常见的表现，可将其归入到中医血痹、胸痹、真心痛、头晕、中风、厥证等疾病中[11],其病因主要是忧郁恼怒、生活失节、情志过急、内伤虚损等引起。对于动脉粥样硬化的病机多属本虚标实,本虚是五脏气血衰竭、阴阳失调，标实则涉及毒邪、血瘀、痰浊、湿热、伏邪[12-13]。病机是指机体受到内、外在因素的情况下发生了阴阳平衡的失调，首先肝阳上亢，风阳上扰，肝气受损, 肝郁化火等。肝气虚衰、肝肾两脏相互资生, 导致热灼、水液不足，不能潜阳致阴虚阳亢。阴阳互根, 阴虚过极可以及阳, 导致肝肾阴阳两虚重症发生。在高血压初期,仅血压升高尚未出现实质脏器的器质性损害,因此研究此阶段的中医证型特点,对高血压病的控制及逆转有重要意义。

现代临床研究表明,高血压早期中医证型主要以肝阳上亢、痰湿壅盛为主，本研究证型以痰湿壅盛最多。多项研究显示高血压病在病变的早期偏于阳亢，中期多表现为阴虚阳亢，后期多以阴阳两虚或以阴虚为主。高血压病初期以实证为主，其证候特点为邪气壅胜而正气不虚，病程不断进展，因长期的饮食、劳累，伤及脾胃，聚湿生痰，但对血管损伤较小，动脉顺应性尚可，管壁弹性并未明显减低，脉搏波传导速度略有改变。后期以虚实夹杂及虚证为主，表现为全身小动脉的硬化，管壁增厚，弹性减低，脉搏波传导速度增快。本试验得出气阴两虚证双侧颈动脉PWVES值均高于其它各证型，随着病程的不断进展，脉搏波速度逐渐增快，颈动脉血管的弹性减低，且在反映动脉弹性上PWVES较PWVBS更敏感。

综上所述，本研究通过超声极速成像技术快速测量出颈动脉PWV，定量反映出高血压各证型颈动脉弹性的变化，为临床早期评价高血压患者颈动脉弹性提供了一种新方法，为中医证型预测高血压动脉弹性的损伤以及中医中药治疗的疗效观察提供了一个客观及可视化的指标。但本研究样本量尚小，今后需扩大样本量进一步随访研究。