筋膜内与筋膜间保留性神经前列腺癌根治术对患者术后性功能及尿控影响的比较研究

袁海建，郑兵，张伟，黄海鸣，徐卫东

根据美国一项流行病学调查结果显示，年轻的前列腺癌患者比例逐年增加[1]。早发现、早诊断、早治疗对于前列腺癌患者尤为重要，同时术后相关功能的恢复也起来越引起外科医生的重视。目前，保留神经根治术是早期前列腺癌的主要治疗手段[2]。保留神经的腹腔镜下前列腺癌根治术预后较好，尤其是尿控和性功能[3-4]。但是经由筋膜内或者筋膜间并无明确定论。本研究通过回顾性分析T1、T2期前列腺癌患者筋膜内和筋膜间保留性神经前列腺癌根治术对患者术后尿控及性功能的影响，探索哪一种手术方式对患者术后尿控及性功能的恢复更具有优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月至2018年12月在南通大学附属海安医院进行手术治疗的前列腺癌患者83例。纳入标准：①确诊为T1、T2期前列腺癌；Gleason评分≤7；③患者术前勃起功能正常；④年龄为55～70岁；⑤手术方法为筋膜间保留神经根治术或筋膜内保留神经根治术。排除标准：①BMI≥32 kg/m2；②合并其他恶性肿瘤；③随访资料不全者。将纳入的83例患者按照手术方法不同分为2组，其中筋膜内保留性神经前列腺癌根治术45例(筋膜内组)，筋膜间保留性神经前列腺癌根治术38例(筋膜间组)。

1.2 手术方法

1.2.1 筋膜间组 患者全身麻醉，于脐下1.0 cm横切口为观察镜孔，分别在脐下2 cm腹直肌外缘两侧、右侧髂前上棘内侧约1 cm取3个腹腔镜操作孔进行手术。以自制气囊建立腹膜外间隙，游离膀胱侧壁及周围组织，暴露前列腺，充分游离显露膀胱、耻骨前列腺韧带及盆底筋膜，锐性切开两侧盆底筋膜，切断耻骨前列腺韧带，游离前列腺尖部阴茎背血管复合体(dorsal vasculature complex，DVC)，用倒刺线缝扎DVC。朝导尿管囊内注水30 ml,牵拉尿管，明确在膀胱颈位置，超声刀切开膀胱颈，分离前列腺周围脂肪、结缔组织与膀胱颈黏膜组织，保留膀胱颈部括约肌。仔细游离精囊，水平切开Denonvilliers筋膜，在前列腺筋膜与包膜间分离至前列腺尖。暴露并剪断尿道后壁，游离前列腺背侧输精管并剪断，游离神经血管束至尿道盆底肌处，分离前列腺背侧至尖部。切断尿道与前列腺尖部交界处，完全游离前列腺，插入导尿管，缝合尿道残端及膀胱颈。术后随访12个月。

1.2.2 筋膜内组 麻醉及腹腔镜置入同筋膜间组。清除膀胱侧壁及周围组织，打开两侧盆底筋膜。在膀胱颈与前列腺交界处横行切开，钝性分离膀胱颈，保留膀胱颈括约肌。游离精囊，剥离Denonvilliers筋膜，不切断耻骨前列腺韧带，分离DVC但不缝扎。切断前列腺尖部筋膜，剥离前列腺，切断尿道，缝合尿道残端及膀胱颈，之后处理与筋膜间组相同。术后随访12个月。

1.3 观察指标

1.3.1 尿控功能评价 ①尿失禁：患者每天不需要尿垫或预防性使用1块尿垫为正常；每天日常活动需要2～3块尿垫为轻度尿失禁；每天使用尿垫>3块为重度尿失禁。②尿控恢复情况：使用国际尿失禁咨询问卷简表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-short form，ICIQ)对患者术后尿控恢复情况综合评估，共一个维度，总分21分，分数越低，表示尿控恢复越好。

1.3.2 勃起功能评价 采用国际勃起功能指数量表(International Index of Erectile Function IIEF-5questionnaire)进行勃起功能评价，IIEF-5≥22为正常。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

两组患者年龄、身体质量指数(BMI)、前列腺特异性抗原(PSA)、手术时间、术中出血量、留置导尿时间、环周切缘(circumferential resection margin,CRM)阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 筋膜内组和筋膜间组患者一般情况比较

2.2 尿控情况比较

2.2.1 尿失禁情况比较 术后3个月、6个月、12个月，筋膜内组患者尿失禁严重程度低于筋膜间组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 筋膜内组和筋膜间组患者尿失禁情况比较 [例(%)]

2.2.2 尿控恢复情况比较 术后3个月、6个月、12个月时，筋膜内组患者ICIQ评分均低于筋膜间组，差异有统计学意义(P<0.05)。随着时间推移，两组患者尿控情况均好转，但筋膜内组的ICIQ评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 筋膜内组和筋膜间组组间及组内术后ICIQ评分比较(分，

2.3 勃起功能比较

两组患者术后3个月、6个月勃起功能差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月，筋膜内组患者勃起功能正常率高于筋膜间组，P<0.05，见表4。

表4 筋膜内组和筋膜间组组间和组内IIEF-5评分比较 [例(%)]

3 讨论

我国前列腺癌发病率逐年上升，现已成为影响我国男性健康的恶性肿瘤之一[5]。尿控与性功能为影响成年男性患者术后生活质量的重要内容，因此,手术医生应该重点考虑这两方面。保留性神经前列腺癌根治术对T1、T2期前列腺癌患者有较好的疗效，同时对术后尿控及性功能的恢复有利，因此被广泛应用。由于未做肿瘤分期限制，筋膜内保留神经根治术CRM阳性率大大增加[6]。本次研究发现对于T1、T2期前列腺癌患者筋膜内和筋膜间术后CRM阳性率无统计学差异，与王锋、何安仁等研究结果一致[7-8]。因此行筋膜内保留性神经前列腺癌根治术前需严格评估患者的临床、病理分期，保证治疗效果。

尿失禁是前列腺癌术后常见的并发症之一，主要原因是术中括约肌的损伤。前列腺癌根治术需将前列腺完整切除，难免损伤尿道内括约肌，影响术后尿控。筋膜内前列腺癌根治术能尽量保留患者盆底神经及排尿肌群，保护患者术后尿控功能。本次研究发现，筋膜内组患者术后3、6、12个月的尿失禁程度低于筋膜间组。与国内一篇Meta分析报告结果相似[6]。国外有研究报告，术后3个月时筋膜内手术组患者尿控恢复情况优于筋膜间手术组，但术后6个月、12个月时两组差异无统计学意义[9]。有研究指出，DVC可能存在影响尿道括约肌的相关动脉[10]。筋膜内保留神经根治术中不缝扎DVC也可以有清晰的手术视野去精确地处理前列腺尖部，完整保留尿道外括约肌，降低尿失禁发生率及程度[11-12]。也有研究发现，缝扎DVC时很容易损伤尿道括约肌，从而影响术后控尿功能的恢复[13]。本研究通过两种手术方法术中出血量对比发现，是否缝扎DVC对患者术中出血量影响并无差异，与万力等[14]研究结果一致。

本次研究发现，术后随访至12个月时，筋膜内组患者的勃起功能恢复优于筋膜间组，表明筋膜内组患者的性功能恢复得更好。前列腺周围围绕的神经血管束的完整保留对患者术后勃起功能恢复有重要意义。筋膜内保留神经根治术不切开Denonvilliers筋膜，钝性分离外侧与后外侧，减少对神经血管束的损伤，这可能是筋膜内组患者术后勃起功能恢复更好的主要原因。虽然本次研究进行了年龄匹配，但年龄对勃起功能恢复的影响不容忽视。国内一项根据年龄进行的分层分析有相似发现，且国外有研究表示<55岁的前列腺癌患者筋膜内手术组患者术后勃起功能更好[15-16]。

本次研究不仅使用“尿不湿使用数”来评估患者术后的尿控情况，同时采用了ICIQ量表进行术后尿控综合情况的评估，笔者认为两种方法结合起来评估比单独使用“尿不湿使用数”更客观。但是本次研究为回顾性研究，存在如信息偏倚等不足，验证力度不如前瞻性研究。未来再进行筋膜内保留神经根治术相关研究时，在寻求伦理委员会同意的基础上尽量选择前瞻性研究，以获得更有力的证明。

总之，虽然两种手术方式各有利弊，但筋膜内保留神经前列腺癌根治术对患者术后尿控和性功能恢复优于筋膜间保留神经术，可作为T1、T2期前列腺癌的优先选择。