某院妇产科出院病案首页填写缺陷分析

周静华

（包钢集团第三职工医院，内蒙古 包头）

0 引言

病案首页的填写质量直接影响了医保付费、患者医疗保险报销、医疗信息统计等一系列相关活动。妇产科是临床四大主要学科之一，某院月均住院人数占其住院总人数的50%以上，妇产科是其院重点学科。研究妇产科出院病案首页填写缺陷，分析缺陷成因，提高妇产科出院病案首页书写质量。

1 资料与方法

某三级甲等医院在2018年8～10月妇产科出院病案为2987份，医院编码员根据系统抽样法，对每月出院病案按照30%的比例进行抽查，共计抽样896份。根据专职编码员的抽样检查结果，回顾性检查每一份问题病案，将核对后的错误情况进行统计分析[1]。某院编码库采用北京临床版，并在应用中根据实际需要进行院内扩展及调整。

2 结果

2.1 病案错误率

在抽查的896份病案中，存在问题的病案63份，错误率为7.0%。63份存在问题的病案中，存在疾病编码问题41份，占65.1%；存在手术编码问题22份，占34.9%。

2.2 问题分类

疾病诊断错误共41例，手术问题22例，详细情况见表1、表2。

表2 手术问题错误统计（n, %）

3 讨论

3.1 错误原因分析

3.1.1 填写错误分析

医师不了解编码基本规则，对病案首页质量规范要求掌握不够准确，对疾病和手术/操作名称填写不规范：①在填写病案首页时完全按照疾病被诊断出来的先后顺序填写，不按照病历首页书写规范来填写。②妇产科疾病诊断主要情况选择的规则：人工流产或自伴然流产绝育者，选择绝育做主要诊断；分娩伴绝育者，选择分娩的并发症作为主要诊断；妇科收治剖宫产的患者，应尽量以剖宫产的指征作为主要编码；与妊娠相关的诊断必须选择与妊娠相关联相对应的疾病诊断的编码。③妇产科手术操作经常按照手术先后顺序来选择主要手术，经常出现漏填操作的情况。

3.1.2 编码错误分析

编码员责任心不强，不仔细阅读病案：一些操作或手术记录不全面，但是通过阅读病历，根据编码规则，也需完善编写，编码员如果不查看手术记录、病程记录、影像学报告等，很容易漏填编码，疾病诊断也如此。

3.1.3 系统问题

疾病与手术操作编码库需定期维护和适时拓展，由于专业人员缺乏及信息系统处理困难等各方因素，导致有些可以从ICD-10、ICD-9-CM-3字典中寻找到的编码而无法找到。系统更新不及时，医师已更正书写，但编码员阅读信息不同步也导致问题的出现。

3.1.4 人员问题

因本地区开展编码工作较其他地区相对晚一些，导致编码员岗位门槛不高、人员不足，同时缺乏工作经验丰富、水平较高的编码员进行指导和检查。另外，医师在门诊、住院换岗以及人员流动性等问题，编码员组织的培训未能及时参加，新进入的医师对编码认识程度较低，也导致了病案首页问题的出现。再者，医师需要在短时间内完成大量病历书写工作，导致忙中出错。

3.2 改进措施

3.2.1 进行全方位培训

通过本次研究结果表明：首先，应对所有临床医师进行ICD知识培训及病案首页填写培训，定期进行全院培训，全院医师熟悉编码知识的总体规则。其次，利用临床医师早会或者业务学习时间进行专科培训学习，用PPT课件集中讲解在一段时间中病案中出现的错误，培训过后建立微信病案沟通群，及时沟通交流。通过培训要求医师掌握：疾病主要诊断是在本次医疗事件中，选择对健康危害最重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为病人的主要诊断[2-3]。

3.2.2 提高编码人员专业技术能力

编码员遇到疑难问题时，一定要翻阅相关编码书籍，对照ICD-10、ICD-9-CM-3，注意类目下不包括、包括、另编等特殊情况，找到正确编码。编码员在工作中更要积极、耐心的与医师沟通，针对问题互相请教，营造良好的沟通环境，理性的沟通方法。大多数编码员不是临床出身，对一些专科知识不够了解，应该多学习相关医学知识，业余时间多阅读妇产专科相关书籍。定期参加ICD编码培训基础班及提高班，甚至进修编码岗位，提高编码员的编码水平。

4 结论

医院在重视提升临床医师业务技术水平的同时，也应同样重视和支持病案信息系统管理与建设工作，并大力支持、鼓励编码员参加各种病历首页书写及编码培训。医务相关质控部门更要大力加强医师病历（包括病历首页）书写规范的指导与督查。相关部门定期认真组织对临床医师编码分类与病历书写规范的培训与学习，提升对病案首页重要性的认识。编码员要自我加强临床医学知识和编码专业知识的反复理论联系实际，及时更新知识储备，针对专科问题专项培训，提升效率，提高病案首页审查和编码专业水平。通过加强多部门协作配合、完善病案首页信息系统建设，加大对临床医师病历书写质控与管理力度，提高编码员编码水平，才能不断改进和完善首页编码管理工作，保证病案信息的可信度及统计数据的有效利用。