结肠镜检查联合D-二聚体、腹部CT在缺血性结肠炎诊断中的应用

张 鹏

北京市房山区第一医院消化内科，北京 102400

缺血性肠病是一组异质性疾病，主要病因是结肠、小肠血液供给不足导致的不同程度的肠壁局部组织缺血、坏死，并最终由此引起一系列临床表现［1］。是由各种原因诱发的肠道血流灌注不足或者血液回流障碍而导致肠道结构破坏和功能障碍的临床综合征。其病因尚不明确，涉及遗传、环境、微生物因素和免疫反应的相互作用［2-3］。随着人口老龄化及心脑血管疾病发病率的增加，缺血性肠病的发病率逐年升高。缺血性肠病分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和缺血性结肠炎，在临床上缺血性结肠炎有明显的异质性，缺乏特异性的临床表现，诊断多依靠DSA、CT等检查手段，但仍有较高的误诊率和漏诊率［4］。本研究旨在分析结肠镜检查联合D-二聚体、腹部增强CT在缺血性结肠炎诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2013—2019年间北京市房山区第一医院收治的缺血性结肠炎患者54例为病例组，诊断标准参考老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）［5］。其中男性33例，女21例；年龄32～93岁，平均年龄（67.5±11.8）岁。另选取48例健康体检者为对照组，其中男性21例，女性27例；年龄33～75岁，平均年龄（66.4±8.6）岁。纳入标准：（1）表现为腹痛、血便、腹泻或急腹症；（2）结肠镜下表现为由黏膜下出血或水肿形成的出血结节为特征性表现；（3）病理组织学可见黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞；（4）患者及患者家属均知情同意。排除标准：（1）影响实验结果的包括原发的心、肺、脑、肝、肾等器官严重衰竭患者；（2）恶性肿瘤侵犯肠系膜上动脉者；（3）创伤性急腹痛患者。

1.2 治疗方法

本组患者均为住院患者，开始均采用内科保守治疗，方案以禁食、补液、营养支持、纠正水电解质及酸碱失衡等，静滴罂粟碱扩张血管，抗生素预防感染，丹参注射液、硝酸酯类药物治疗心脑血管并发症。

1.3 实验方法

对照组于体检时和病例组患者在手术前1 h采集静脉血液标本3m l,D-二聚体测定采用的仪器：sysmex CA7000，试剂采用INNOVANCE D-Dimer试剂盒（免疫比浊法）定量测定，正常范围0～0.8 mg/L。

1.4 结肠镜检查

首次结肠镜检查在入院48 h内完成检查14例，48 h～1周内完成检查29例，1周后完成检查3例。

1.5 腹部CT检查

54例患者均行腹部CT检查，其中39例行增强CT扫描或行多层螺旋CT血管成像（MSCTA）。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

临床表现为腹痛52例，便血35例，腹泻15例，呕吐6例。合并心脑血管疾病者40例，其中4例为心房纤颤。病程在48 h以内者18例，1周之内者23例，1周以上者13例。

2.2 D-二聚体水平

病例组D-二聚体水平（1.84±0.15）mg/L高于对照组的（0.26±0.08）mg/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 腹部CT检查

54例均行腹部CT检查，8例（14.81%）未见明显异常，40例（74.07%）表现为腹主动脉、肠系膜上、下动脉区域多发钙斑，11例（20.37%）肠系膜上、下动脉开口处不同程度狭窄，19例（35.18%）出现相应肠段肠壁增厚、水肿、周围渗出。

2.4 结肠镜检查

46例均行结肠镜检查，44例发现阳性病变。其中37例位于左半结肠，4例位于右半结肠，全结肠病变3例。病变多呈节段性分布，病变与正常肠段之间界限清晰。主要表现为病变部位粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假瘤征。首次结肠镜检查诊断为缺血性肠病者44例（95.65%）。

2.5 不同检查方法阳性率对比

研究发现，病例组D-二聚体、腹部CT、结肠镜阳性率分别为34/54（62.96%）、46/54（85.19%），血管斑块、狭窄、肠壁改变有其中之一者44/46（95.65%），三种方法阳性率差异有统计学意义（P＜0.005）。结肠镜检查阳性率最高，明显高于D-二聚体、腹部CT（95.65%、85.19%、62.96%）。病例组有8例未行结肠镜检查，原因为高龄、心肺功能不能耐受、家属及病人拒绝结肠镜检查，见表1。

表1 D-二聚体、腹部CT、结肠镜在缺血性结肠炎诊断中的阳性率对比

3 讨论

缺血性结肠炎是一种由于结肠血液供应不足造成的结肠损害和严重，是一种严重的急腹症。在所有的急性下消化道出血的病例中，缺血性结肠炎约占8.7%～18.0%［6］，尽管缺血性肠病的发病率有逐年增高的趋势，但其仍是临床少见病。由于缺血性肠病早期症状不典型，又缺乏可靠的检查手段，加之对其认识不足，临床上误诊、漏诊率仍较高。

缺血性结肠炎病变部位多位于结肠黏膜层及黏膜下层，好发于中老年人，其中女性发病率高于男性。其临床症状主要为突发下腹部疼痛、便血，以及发热、呕吐、腹泻等全身症状，甚者可出现坏死、穿孔、休克等严重症状［7］。本研究结果显示，其中男33例，女21例，女性稍多于男性，平均年龄（67.5±11.8）岁，以中老年为主，与既往文献特征一致。缺血性结肠炎少有腹部阳性体征，临床表现缺乏特异性，多数病人可耐受结肠镜检查［8］。本研究中病例组结肠镜检查率46/54（85.18%），8例因高龄、心肺功能不能耐受、家属及病人拒绝原因未行结肠镜检查。

血浆D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，异常增高与血液高凝、血栓形成或继发性纤溶亢进相关，检测其数值已经在多个医疗领域拓展应用，目前肺栓塞、深静脉血栓、弥散性血管内凝血疾病诊断中得到广泛应用［9］。Akyildiz等［10］研究显示当D-二聚体水平＞3.17 mg/L时，其特异度，敏感度可接近CTA，说明D-二聚体在缺血性结肠炎诊断中有价值，且随着肠系膜缺血时间延长，肠坏死组D-二聚体水平高于非肠坏死组，差异有统计学意义，说明对肠坏死的预测与评估有临床意义。然而D-二聚体在恶性肿瘤、主动脉夹层动脉瘤、创伤、脓毒症、休克等因素也可导致升高，敏感性高，特异性低［11］。本研究中D-二聚体阳性率34/54（62.96%），37.04%的患者D-二聚体于正常范围内，说明D-二聚体正常不能排除缺血性结肠炎诊断，推测可能与疾病早期D-二聚体水平未升高、肠壁一过性缺血未发生坏死有关。

DSA和腹部CT检查是目前缺血性肠病最重要的检查手段，尤其是MSCTA，操作简单且较安全，对于肠系膜上动脉的栓塞或血栓形成，可从多角度、多模式观察这些血管管腔和管壁情况［12］，但缺血性结肠炎多与肠系膜动脉粥样硬化所致的小血管狭窄有关或为体循环或肠系膜血管的功能异常所致，CT检查很难发现肠系膜缺血的直接征象，往往先发现的是缺血性肠病的间接征象，CT可表现为肠壁增厚、肠壁强化减弱等，上述表现亦见于其他疾病，缺乏特异性。对于不能耐受结肠镜检查的患者，腹部CT可通过血管、肠壁改变这些间接征象，早期诊断缺血性结肠炎。

结肠镜检查为缺血性结肠炎的主要诊断手段。早期缺血性结肠炎结肠镜下可表现为粘膜充血、水肿、糜烂或浅溃疡，病变延结肠长轴纵行分布，严重者粘膜增厚，呈结节状或肿瘤状，充血明显呈暗红色或紫红色。病变呈节段性分布，与正常粘膜界线清晰。活检病理除粘膜充血、水肿及炎性细胞浸润外，尚可见大量纤维血栓和含铁血黄素沉着［13］。本研究结肠镜检查44/46(95.65%)发现阳性病变。其中37例位于左半结肠，4例位于右半结肠，多发病变3例。病变多呈节段性分布，病变与正常肠段之间界限清晰。主要表现为病变部位粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假瘤征，表明典型的内镜表现结合临床及病理，对缺血性结肠炎有重要的诊断意义。结肠镜检查阳性率明显高于D-二聚体、腹部CT，故有更高的诊断率。

综上所述，本研究提示缺血性结肠炎患者可出现D-二聚体升高，腹部CT可发现血管、肠壁改变，而结肠镜检查由于其高诊断率成为诊断缺血性结肠炎诊断的主要手段，还可以用来判断肠坏死的程度及预后。