早期目标导向镇静对使用无创呼吸机AECOPD患者的可行性研究*

刘建雄，李敏，李华峥，陆桢，胡庆兵

（湘南学院附属医院 重症医学科，湖南 郴州 423000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD）是以气流受限导致肺通气功能障碍为特征的疾病，加重常常因感染诱发，急性发作时导致二氧化碳潴留，容易并发2 型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒。世界卫生组织（WHO）研究认为，该疾病已成为第4 位常见死亡原因[1]。无创机械通气在治疗AECOPD 的地位越来越高，欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ERS/ATS）AECOPD 管理指南强烈推荐使用无创机械通气[2]。但很多患者因佩戴面罩后有压迫感，不舒适，排痰困难，甚至焦虑导致无创呼吸机通气治疗无效[3]。对不耐受无创机械通气的AECOPD 患者，镇静有其特殊性，镇静治疗过深，患者意识障碍加深，加重病情，而镇静过浅，又可导致无创机械通气治疗失败。早期目标导向镇静（early goaldirected sedation, EGDS）是由SHEHABI 在2013年[4]提出来的一种镇静策略，是一种个体化、程序化、最小化的镇静策略，尽可能避免因过度镇静带来的严重后果。EGDS 的提出为使用无创机械通气的AECOPD 患者镇静治疗指出新的方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2017年7月—2018年7月湘南学院附属医院重症医学科接受无创机械通气AECOPD 患者98例。入院时按随机数字进行编号，奇数号选入EGDS 组（56例），偶数号选入对照组（42例）。EGDS 组：患者入ICU 立即持续微电脑泵入镇静药物（右美托咪定）0.3 ～0.6 μg/（kg·h），根据镇静程度增减剂量，使用RASS 量表评估镇静深度，由护士连续监测，使患者镇静目标为RASS 评分-2 ～1 分，RASS 量表评估 1 次/h。镇静时间至患者脱机为止。对照组：予以常规治疗，不使用镇静药物。依据按《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]在患者选择合适面罩及调整呼吸机参数后，予祛痰、补液、舒张支气管、抗感染等治疗。无创通气治疗方案:采用双向气道正压[BIPAP（S/T）]模式，吸气相的压力（IPAP）初始设置为5 cmH2O，根据需要逐步上调。呼气相的压力（EPAP）初始设置10 cm H2O，根据病情需要逐步上调，每次上调2 ～ 3 cmH2O，维持潮气量（Vt）6 ～8 ml/kg 和呼吸频率＜ 25 次/min。

排除标准：①使用右美托咪定，入ICU 2 h 仍未达到镇静目标或者镇静过程中RASS 评分在-2 ～ 1 分之外超过2 h；②严重血流动力学不稳定；③恶性心律失常；④意识障碍（GCS 评分＜10 分）；⑤有严重器官功能障碍，如严重肾功能不全、肝功能不全、尘肺等。⑥有恶性肿瘤患者。

1.2 气管插管指征

无法耐受无创机械通气，病情急剧恶化，患者出现呼吸窘迫或者痰液潴留，血流动力学不稳定或者严重心律失常。

1.3 收集数据

观察指标：一般指标包括性别、年龄、既往住院次数、体重指数（BMI）；入院前、入院2 和4 h 的pH 值、氧合指数（PaO2/FiO2）、二氧化碳分压（PCO2）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RF）；住院时间、插管与否。终点事件：无创通气避免气管插管，转出ICU 48 h 未再返回ICU；患者无创通气失败，需要气管插管或者死亡。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验或重量复测量设计的方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，影响因素的分析采用多因素逐步Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

EGDS 组与对照组性别、年龄、BMI 和既往住院次数的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料的比较

2.2 右美托咪定镇静治疗效果

EGDS 组与对照组在入院时、入院2 和4 h HR、RF、PaO2/FiO2、pH 值MAP、PCO2比较，采用重复测量设计的方差分析。HR：①不同时间点的HR 有差异（F=94.240，P=0.000）；②EGDS 组与对照组HR 无差异（F=0.689，P=0.504）；③EGDS 组与对照组HR 变化趋势无差异（F=0.041，P=0.839）。

RF：①不同时间点的RF 有差异（F=111.52，P= 0.000）；②EGDS 组与对照组RF 有差异（F=18.539，P= 0.000），EGDS 组RF 更低；③EGDS 组与对照组RF 变化趋势有差异（F=4.227，P=0.043）。

PaO2/FiO2：①不同时间点的PaO2/FiO2有差异（F=14.933，P=0.000）；②EGDS 组与对照组PaO2/FiO2无差异（F=2.129，P=0.125）；③EGDS 组与对照组PaO2/FiO2变化趋势无差异（F=28.933，P=0.405）。

pH 值：①不同时间点的pH 值有差异（F=11.16，P=0.000）；②EGDS 组与对照组pH 值无差异（F=2.65，P=0.076）；③EGDS 组与对照组pH 值变化趋势无差异（F=2.613，P=0.109）。

MAP：①不同时间点的MAP 有差异（F=31.18，P= 0.000）；②EGDS 组与对照组MAP 无差异（F=0.462，P= 0.654）；③EGDS 组与对照组MAP 变化趋势无差异（F= 0.498，P=0.482）。

PCO2：①不同时间点的PCO2有差异（F=201.53，P=0.000）；②EGDS 组与对照组PCO2有差异（F=8.553，P=0.000），EGDS 组PCO2更低；③EGDS 组与对照组PCO2变化趋势无差异（F=2.268，P=0.135）。

入院2 h EGDS 组PCO2与对照组比较，差异有统计学意义（t=2.661，P=0.000）；入院4 h EGDS 组RF 与对照组比较，差异有统计学意义（t=0.268，P=0.000）；入院4h EGDS 组PCO2与对照组比较，差异有统计学意义（t=8.414，P=0.036）。早期EGDS 能够降低患者RF，EGDS 组PCO2更低，提示EGDS 效果较好，但是PCO2下降趋势与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），EGDS 组与对照组的PCO2下降速度差不多。见表2 和图1、2。

表2 两组镇静治疗效果的比较 （±s）

表2 两组镇静治疗效果的比较 （±s）

注：①组内与入院时比较，P ＜0.05；②组内与入院2 h 比较，P ＜0.05；③与EGDS 组比较，P ＜0.05。

组别HR/（次/min） RF/（次/min）入院时 入院2 h 入院4 h 入院时 入院2 h 入院4 h EGDS 组 113.00±9.80 93.00±14.36① 91.57±12.04① 28.00±4.10 21.60±3.80① 18.00±3.76①②对照组 111.00±11.03 92.00±10.56① 93.76±10.55① 27.61±4.50 21.40±4.10① 23.00±4.28①③组别PaO2/FiO2/mmHg pH 值入院时 入院2 h 入院4 h 入院时 入院2 h 入院4 h EGDS 组 186.35±37.20 240.96±50.00① 246.00±20.00① 7.31±0.079 7.34±0.04① 7.36±0.05①对照组 214.3±57.82③ 242.00±31.30① 240.00±35.00① 7.32±0.09 7.33±0.27① 7.37±0.04①组别MAP/mmHg PCO2/mmHg入院时 入院2 h 入院4 h 入院时 入院2 h 入院4 h EGDS 组 95.35±9.88 85.00±11.10① 82.00±9.12① 77.60±12.13 58.40±8.76① 50.00±7.67①②对照组 94.52±10.90 86.00±7.08① 84.00±8.90① 74.76±8.99 65.76±11.2①③ 54.00±11.70①②③

图1 PCO2 变化趋势图

2.3 EGDS 结局比较

EGDS 组气管插管5例（8.9%），对照组气管插管 12例（28.6%），EGDS 组与对照组比较差异有统计学意义（χ2=6.459，P=0.011），EGDS组在ICU 住院时间（4.10±3.02）d，而对照组ICU 住院时间（6.40±2.41）d，EGDS 组与对照组比较差异有统计学意义（t=-4.181，P=0.000）。

图2 RF 变化趋势图

2.4 气管插管危险因素

将入院时年龄、性别、BMI、PCO2、HR、RF、MAP、PaO2/FiO2、pH 值等指标纳入多因素Logistic 回归分析，预测气管插管危险因素。应用向前步进法筛选变量，引入水准0.05，剔除水准0.10，BMI [=0.570（95% CI：0.363，0.896）]、既往住院次数[=2.256 （95% CI：1.430，3.558）]是气管插管危险因素。见表3。

表3 气管插管影响因素的多因素Logistic 回归分析相关参数

3 讨论

使用无创呼吸机辅助通气是治疗AECOPD 的一项重要治疗措施，能够减少患者气管插管率，改善病情，但并不是每个COPD 患者能够很好地使用无创呼吸机，在ICU 封闭式管理中，患者发生人机对抗的概率更高，若是不能很好使用无创呼吸机反而会加重病情[6]。 对COPD 患者，使用无创呼吸机辅助呼吸的患者是否需要镇静一直以来有争议，过深的镇静容易出现呼吸抑制、低血压、肺部感染等并发症。有回顾性研究显示早期浅镇静能降低呼吸机依赖性，减少不良事件发生率及病死率[6-7]。故无创通气理想镇静应该是减少人机对抗，减少呼吸肌做功和氧耗的同时不抑制呼吸肌运动，能够提高患者耐受性、依从性，降低生理应激反应。目前越来越多的研究倾向认为使用无创呼吸机需要浅镇静。

什么是浅镇静，如何才能做到浅镇静，在提出EGDS 以前，医师们根据自己的经验调整镇静药物，并无明确标准。美国2013 版镇静、镇痛指南虽然指出浅镇静状态有利于缩短重症患者的机械通气时间，降低谵妄发生率并可以改善临床预后[8]，由于无明确镇静标准，可靠的镇静深度监测，对镇静药物使用经验不足、人手不足等原因经常导致过度镇静[9]。研究指出，浅镇静能减少ICU 住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全无负面影响，并且深度镇静是ICU延迟拔管和病死率升高的独立危险因素[4，9]。2013年，SHEHABI 首次提出早期EGDS[10]。目前认为EGDS 需遵循以下原则：①镇静干预应早期开始；②使用右美托咪定作为主要镇静药物；③浅镇静目标为RASS 评分-2 ～1 分；④避免使用苯二氮卓类药物[11]。本研究EGDS 策略强调在入ICU 便开始实施，在1 ～2 h内实施规范化的镇静处理方案，通过反复评估，调整右美托咪定药物剂量，从而达到镇静目标。从本研究可以看出，EGDS 组与对照组比较，EGDS 入院时病情更严重，但2 和4 h PCO2、RF 更好，也缩短在ICU 住院时间。另外本研究也显示，EGDS 组比对照组有更低气管插管率。但EGDS 实施对护理人员使用镇静药物，评估镇静深度有较高要求。

无创机械通气不耐受患者需要使用镇静药物，临床常用丙泊酚和咪达唑仑，但是这两类药物都抑制呼吸，镇静过深更容易导致咳嗽、咳痰能力下降。右美托咪 定是一种α-2 肾上腺素受体激动剂，通过蓝斑核产生镇静和抗焦虑作用，即使过量亦无明显呼吸抑制[12]并且通过脊髓内相应受体发挥镇痛作用，无体内蓄积[13-15]，理论上更适合使用无创呼吸机AECOPD 患者[16]。有研究指出长时间予右美托咪定1.0 ～1.5 μg/（kg·h）是安全的[17]。XIA 等[18]荟萃分析认为，与丙泊酚比较，右美托咪定缩短ICU 住院时间。国内研究[19]也显示与咪达唑仑和丙泊酚比较，右美托咪定显著缩短ICU 住院时间和机械通气时间并降低谵妄发生率。故本研究使用右美托咪定来进行早期目标导向镇静。

COPD 是一种不可逆的进行加重的疾病，发作次数越多，病情越重，住院次数越多提示患者本身病情越重。BMI 反应患者营养状态，患者通气功能障碍，需要做较大呼吸功，营养状况差的情况下，因为呼吸肌乏力或者呼吸肌相对疲劳可能加重通气功能障碍，导致二氧化碳潴留加重。有研究认为，BMI 是评价AECOPD 患者病情严重程度及预后的一个重要指标，低BMI 组（BMI＜18.5 kg/m2）低氧情况及二氧化碳潴留情况较正常BMI 组严重，肺功能也较正常BMI 组差[20]。恰当的营养支持使BMI 维持在21 kg/m2以上可改善患者的预后[21]。本研究对气管插管危险因素进行Logistic 回归分析发现，BMI 和既往住院次数是预测气管插管的危险因素。对AECOPD 患者，若在上述2 项指标存在异常，提示患者使用无创呼吸机很有可能无法达到治疗目标，应尽早气管插管。

综上所述，对无创呼吸机不耐受的AECOPD 患者，使用右美托咪定进行目标导向镇静，能提高患者的治疗效果，缩短ICU 住院时间，降低患者气管插管率。而既往住院次数、BMI 是气管插管的危险因素。