暂时性腹主动脉阻断在严重腹部外伤大出血手术中的应用效果▲

韦向京 陈兆菁 吴丽英 韦 彪 周启军 韩 佳

(广西河池市第一人民医院普通外科，河池市 546300，电子邮箱：weixiangj@126.com)

严重的腹部损伤、腹腔重要脏器破裂、腹部刀伤等导致重要血管破裂、骨盆骨折合并大出血时，出血持续、迅猛，常规压迫无法获得良好的术野，血压无法维持、外源血补充困难，须迅速控制出血，找到大出血部位，尽快止血、修补脏器，挽救患者生命。对于腹腔脏器凶险大出血患者，如何迅速控制出血，一直是临床工作中的重点与难点[1]。本研究采用暂时性腹主动脉阻断方案救治严重腹部外伤患者，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2007年1月至2016年12月期间在我院救治的160例严重腹部外伤大出血需行剖腹探查止血、脏器修补手术治疗患者的临床资料，按照美国创伤协会制定的腹部外伤诊断标准[2]，所有患者的创伤指数评价均达到重度或极重度创伤，均出现不同程度的失血性休克症状、体征，术前腹腔穿刺均呈阳性，抽出不凝血性液。根据手术方案分为观察组82例与对照组78例，其中观察组男性58例，女性24例，年龄8～70(38.7±4.5)岁，创伤指数评分14～22(18.3±3.5)分；损伤部位：严重肝破裂39例，撕脱性脾破裂22例，胰腺损伤11例，肠系膜血管破裂10例，腹主动脉破裂3例，下腔静脉破裂8例，严重肾破裂15例，骨盆骨折合并后尿道损伤、骨盆巨大血肿8例；2个脏器损伤16例，3个或3个以上脏器损伤9例；合并颅脑损伤13例，合并胸部损伤血气胸12例，合并四肢骨折10例；致伤原因：交通事故伤52例，坠落伤18例，钝器伤7例，锐器伤5例。对照组男性54例，女性24例，年龄10～68(37.5±3.8)岁，创伤指数评分13～21(17.7±2.8)分；损伤部位：严重肝破裂37例，撕脱性脾破裂19例，胰腺损伤13例，肠系膜血管破裂12例，腹主动脉破裂2例，下腔静脉破裂9例，严重肾破裂13例，骨盆骨折合并后尿道损伤、骨盆巨大血肿7例；2个脏器损伤14例，3个或3个以上脏器损伤10例；合并颅脑损伤10例，合并胸部损伤血气胸13例，合并四肢骨折9例；致伤原因：交通事故伤53例，坠落伤15例，钝器伤6例，锐器伤4例。两组患者的年龄、性别、创伤指数、致伤原因、损伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均行腹部探查止血或切除出血病灶。观察组剖腹后立刻在膈下扪及搏动的腹主动脉，用手指或卵圆钳钳夹纱团将腹主动脉向脊柱方向压迫以阻断其远端血供，可迅速控制出血，且不影响血液循环，按压腹主动脉控制出血后吸出腹腔积血，缝合止血或切除病灶。中上腹部手术每次阻断腹主动脉15 min为一个周期，如创面还未得到有效处理，可用止血纱填压创面，开放腹主动脉5 min后再次阻断，然后继续手术，如此反复，直至手术完成；下腹部及盆腔手术入腹后填塞盆腔，解剖腹主动脉下段，在腹主动脉分叉以上约2 cm处用血管夹阻断腹主动脉，每阻断45 min为一个周期，一个周期内未完成手术者开放5～10 min后再次阻断，开放腹主动脉期间用纱布填塞止血[3]。对照组入腹后常规吸出积血，直接缝合出血创面或切除病灶，必要时亦采用止血纱布填压。两组患者若符合自体血液收集回输适应证，均使用血液回收机进行红细胞回输。手术结束后常规放置腹腔引流管，转送至重症医学科继续治疗，告知重症医学科医师所有患者的腹主动脉阻断情况，注意观察肾功能、下肢情况，必要时应用低分子肝素、连续性血液净化治疗[4]。两组患者均输入红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等进行体液复苏，并给予维持体温、抗感染、抑酸、输注白蛋白、保护脏器等对症支持治疗[5]。

1.3 观察指标 (1)手术时间、术中出血量、术后气管插管机械通气时间、术后住院时间。(2)术毕即刻低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、高乳酸血症发生率。其中体温<35℃为低体温；动脉血气分析pH值<7.3、HCO3-<14 mmol/L、剩余碱值<-8为代谢性酸中毒；凝血酶原时间>18 s或纤维蛋白原<1.5 g/L或血小板计数<50×109/L为凝血功能障碍；动脉血乳酸值>5 mmol/L为高乳酸血症。(3)治愈率、术后并发症发生率、再次剖腹率、病死率。治愈标准为手术后出血停止，创伤修复，脏器功能完全恢复并顺利出院；病死率为术后住院期间死亡的病例与总例数之比；术后并发症包括急性肾功能不全、肺部及腹腔感染、胆瘘、肠瘘、下肢深静脉血栓、膈下脓肿肝功能衰竭、术后再出血等；再次剖腹指征为术后4～6 h持续引流量>100 mL/h，并存在持续休克血压(即血压低于90/60 mmHg持续2～3 h)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t或t′检验，计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、机械通气时间和术后住院时间的比较 观察组术中出血量、手术时间、术后机械通气时间、术后住院时间均少于或短于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、机械通气时间和术后住院时间的比较(x±s)

2.2 两组患者低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍和高乳酸血症的发生率比较 观察组低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍及高乳酸血症的发生率均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍和高乳酸血症的发生率的比较[n(%)]

2.3 两组患者术后并发症发生率、再次剖腹率、病死率及治愈率的比较 观察组术后出现急性肾功能不全5例，肺部感染4例，胆瘘1例，膈下脓肿1例，术后再出血2例；对照组术后出现急性肾功能不全8例，肺部感染5例，胆瘘1例，膈下脓肿1例，下肢深静脉血栓1例，术后再出血8例；两组均无肝功能衰竭、下肢动脉栓塞和深静脉血栓发生。观察组术后并发症发生率、再次剖腹率和病死率均低于对照组，治愈率高于对照组(均P<0.05)，但两组急性肾功能不全发生率差异无统计学意义(χ2=0.926,P=0.336)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率、再次剖腹率、病死率及治愈率的比较[n(%)]

3 讨 论

暂时性腹主动脉阻断能迅速阻断腹主动脉远端血供，有效地控制和减少其阻断平面以下的脏器继续出血，有利于维持心脏泵压、胸主动脉血压及心脑肺血供，又能保证阻断平面以下的腹部外科、血管外科、器官移植、肿瘤外科、妇产科、泌尿外科与骨盆骶尾骨外科等的各种手术能在基本无血的视野下，使术者能安全地进行止血操作或病灶处理,减少术中致命性大出血的发生率,近10年来已广泛被临床医生接受和应用[6]。既往人们对暂时性腹主动脉阻断存在以下疑问[1]：(1)暂时性腹主动脉阻断时，不同的阻断平面的安全时限差异较大；(2)超出腹主动脉阻断的安全时限会引起阻断中与撤钳后综合征；(3)腹主动脉阻断中与撤钳后血流动力学、血液生化、病理大体、超微结构等病理生理变化，以及这些病理生理变化的机制(包括细胞与分子生物学)；(4)阻断中与撤钳后综合征的预防与治疗对策。其中暂时性腹主动脉阻断的安全时限是至关重要的因素[1,6-7]。我国南昌大学医学院的曲度教授一直致力于暂时性腹主动脉阻断安全时限的研究，其认为膈下高位阻断腹主动脉的安全时限为25 min，至多不超过30 min为宜，肾脏水平以下应不超过60 min[7-8]。有研究表明，阻断腹主动脉后肾小管细胞不可逆的无氧缺血损伤阈值约30 min；阻断肝门血供后肝细胞可支持无氧缺血状态约1～2 h；神经组织各部分的无氧缺血耐受力不同，其中脊髓约45 min，交感神经节约60 min；肌肉和肢体对缺血的耐受时间大约是90 min或更长[6，9-10]。我院从2000年开始尝试应用暂时性腹主动脉阻断的方法处理腹部手术中的脏器大出血，本研究观察组的82例患者中，阻断肾脏水平以上66例，阻断时间每次不超过15 min，阻断肾脏水平以下16例，阻断时间每次不超过45 min,均未超过以上研究的时限。

高位阻断腹主动脉最大的风险是肾缺血导致的急性肾功能衰竭[11]。本研究中，两组均有患者术后发生急性肾功能不全，但发生率差异无统计学意义(P>0.05),考虑其原因可能与失血性休克导致肾缺血有关。本研究中，观察组术中出血量、手术时间均少于或短于对照组(均P<0.05)，说明观察组采用暂时性腹主动脉阻断能有效地提高手术速度，缩短手术时间。有研究表明，死亡三联征(低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍)及高乳酸血症主要与长时间的低血容量性休克、全身组织低灌注有关[12]。本研究结果显示，观察组术毕即刻低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、高乳酸血症发生率低于对照组，术后并发症发生率、再次剖腹率和病死率亦低于对照组，且术后机械通气时间与住院时间均短于对照组(均P<0.05)。这提示，暂时性腹主动脉阻断能快速彻底止血、缩短手术时间、减少失血量、缩短休克时间，大大地降低了严重腹部外伤大出血患者的死亡率，利于患者术后恢复，与上述研究结果相似。

暂时性腹主动脉阻断技术的实施与围术期治疗的体会：(1)对腹部损伤合并失血性休克患者，剖腹前即做好阻断腹主动脉的准备；剖腹后术者立刻将手伸到膈下，触摸腹主动脉，用手指或卵圆钳钳夹纱团将腹主动脉向脊柱方向压迫，阻断其远端血供，助手尽快吸出腹腔内积血，术者松开腹主动脉，即可很容易地找到主要的出血部位，复压迫腹主动脉，用止血器械钳夹出血部位；再次开放腹主动脉观察止血效果、寻找其他出血部位。如为严重肝脾破裂，则阻断肝门或钳夹脾蒂，有效地控制出血后开放腹主动脉，继续损伤部位的手术；如为肾脏水平以下出血则改为解剖腹主动脉中下段，用“哈巴狗”血管夹阻断。(2)符合自体血液收集回输适应证的患者，均可使用自体血液回收机回收血液。(3)对于腹部择期手术中的遭遇性大出血，应尽快根据手术部位阻断腹主动脉上段或中下段，不必等到填塞无效或大量失血时才被迫阻断。(4)肾脏水平以上阻断时间每次为10～15 min，肾脏水平以下每次阻断应不超过45 min。(5)暂时性腹主动脉阻断一般无腔内操作，时间不长，一般不必使用肝素；如阻断时间过长，或失血量大且有弥散性血管内凝血表现应使用肝素治疗，可在有效地止血后应用溶栓治疗剂量的普通肝素进行治疗，术后可改用低分子肝素治疗。

综上所述，严重腹部外伤大出血患者术中采用暂时性腹主动脉阻断技术可缩短手术时间及术后气管插管机械通气时间，减少术中出血量，降低死亡三联征、高乳酸血症和术后并发症的发生率及病死率，提高治愈率，值得临床推广。