原发性肺霍奇金淋巴瘤1例*

（中南大学湘雅医院 肿瘤科，湖南 长沙 410008）

原发性肺霍奇金淋巴瘤 （primary pulmonary Hodgkin's lymphoma，PPHL） 是一种罕见的肺部肿瘤。本文报告年轻患者PPHL 1例，旨在强调年轻患者临床表现为肺部肿块时应该考虑PPHL的鉴别诊断，同时强调全身的影像学检查以排除外周累及的必要性。

1 临床资料

患者男性，35岁，2018年5月因咳嗽1个月就诊于当地医院，检查后考虑大叶性肺炎可能，予以哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星治疗后并无好转，遂于2018年6月就诊于中南大学湘雅医院。患者无糖尿病、高血压病史，否认恶性肿瘤家族病史，有吸烟史 （14 包/年）和结核患者接触史，发病后体重下降约3 kg。入院查体：全身未扪及浅表淋巴结肿大，左侧呼吸音减低，余未见明显阳性体征。入院WBC：8.4×109/L，ESR：76 mm/h，PCT：0.7 ng/ml，G 试验和GM 试验阴性，T-SPOT 阴性。2018年6月21日完善肺部CT，考虑左上肺不张并感染，肿瘤性病变待排，伴有左侧少量包裹性积液，纵隔可见多发肿大淋巴结 （见图1）。痰涂片和培养均显示为正常咽喉杂菌，抗酸染色阴性。为明确诊断，于2018年6月22日行第一次肺穿刺活检。病理结果提示：左上肺见纤维组织及血管增生，少量炎症细胞浸润。穿刺组织细菌培养和真菌培养阴性，支气管肺泡灌洗液G和GM 试验仍未见异常。2018年7月4日复查肺部CT 显示左上肺体积缩小，左上肺萎缩呈片状密度增高影，增强后可见均匀强化，左胸膜下可见少许包裹性液体密度影。左侧主动脉旁可见多发肿大淋巴结，较大者短径约1.1 cm。2018年7月完善PET-CT （见图2A～C），提示左上肺团块影和左侧胸膜增厚并伴有代谢升高。纵隔内和左肺门淋巴结多发伴代谢异常升高，考虑恶性肿瘤可能性大，余无异常。2018年7月11日再行CT 引导下肺穿刺活检，病理结果提示：送检纤维炎性背景可见少数大的异型细胞，免疫组织化学：CD20 （-），CD3 （+），CD10 （-），CD30 （+），PAX-5 （+），MUM1 （+） ，CD15 （-），EBER （-）。考虑淋巴瘤可能性大，建议再次活检确诊。2018年8月1日再次行肺穿刺活检，最终考虑为PPHL （混合细胞型） （见图3），免疫组织化学：Ki-67 （50%+），CD20 （-），CD15 （+），CD30 （+），PAX-5 （+），EBER （原位杂交） （-），ALK （-），CD3 （+），CK-Pan （-）。考虑诊断为：霍奇金淋巴瘤 （混合细胞型Ⅱ2EW期）。确诊后，2018年8月11日起行2 周期ABVD 方案 （表柔比星40 mg/m21天+博莱霉素10 mg/m21天+长春新碱1.4 mg/m21天+达卡巴嗪375 mg/m21天） 化疗。2018年11月复查PET-CT 示 （见图2D～F） ：左上肺团块影消失，左下肺结节较前缩小，代谢明显减低；左侧胸膜增厚区较前范围缩小，代谢略减低；左下胸膜区新见小结节，不除外新发病灶。遂更改化疗方案，予以3 周期ABVD+VP16+IFO 方案 （表柔比星40 mg/m2第1天+博莱霉素10 mg/m2第1天+长春瑞滨 25 mg/m2第1天+达卡巴嗪375 mg/m2第1天+依托泊苷100 mg/m2第1～3天+异环磷酰胺1.3～1.5 mg/m2第1～3天） 化疗。2019年4月复查PET-CT考虑完全缓解 （见图2G～I）。

图1 肺部CT

图2 肺部PET-CT

图3 病理学结果 （HE染色）

2 讨论

原发性肺淋巴瘤 （primary pulmonary lymphoma，PPL） 为在诊断时或随后3个月内患者单侧或双侧肺(肺实质和/或支气管)发生的克隆性淋巴增殖性疾病，同时不伴有肺外累及。PPL的发生率非常低，在非霍奇金淋巴瘤中低于1%[1]，在所有肺部恶性肿瘤中低于0.5%[2]。PPL 最常见的组织学类型为黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤，约占PPL的70%～80%，而霍奇金淋巴瘤则只占1.5%～2.4%[3]。文献报道女性多于男性 （1.4∶1.0），年龄呈双峰分布 （＜35岁和＞60岁）[4]。因PPL的特殊性，其分期采用Ann Arbor 肺淋巴瘤分期系统[3]。该例完善肺部影像学检查示病灶累积肺部，可见纵隔及肺门淋巴结肿大，胸膜受累，未发现明显远处转移，故诊断为Ⅱ2EW期。

PPHL 因为发病率低，早期诊断较为困难，其诊断标准包括：①符合霍奇金淋巴瘤的组织病理学特征；②病灶局限在肺部；③排除其他原因导致的肺部病变[4-5]。该例符合诊断要求。患者最主要的临床症状为干咳，伴有发热、盗汗、体重下降，缺乏特异性，对诊断的指导意义有限。PPHL的影像学表现也缺乏特征性，完善影像学可辅助鉴别诊断[6]。患者可能会出现主要的影像学表现多见于肺上部，可见孤立性或者多处肿块，肺的空洞性病变或者肺的弥散累及，如病变侵犯胸膜，可引起胸膜增厚、粘连、胸腔积液[7]。影像学需要与韦格肉芽肿病，肺部革兰阴性菌，厌氧菌或者真菌感染，肺结核，矽肺，嗜酸性肺炎，空腔性类风湿结节和原发性支气管肺癌，转移性癌等相鉴别[5]。由于缺少特异性的无创检查，而痰液的脱落细胞检查通常为阴性，因此诊断PPHL 主要依靠支气管镜或者肺穿刺活检得以诊断。该例以阵发性干咳为主要临床表现，影像学检查可见肺炎表现，部分肺不张，多发肺部结节，纵隔及肺门淋巴结多发肿大，胸膜增厚。与PPHL 常见影像学表现相吻合。下呼吸道标本抗酸染色检测、细菌培养、支气管肺泡灌洗液G+GM试验均为阴性。且患者在入院前已予以抗感染治疗，病情无明显好转。最终仍需进行肺组织病理活检。本例虽未见明显R-S 细胞，但可见明显霍奇金淋巴瘤炎性背景并见异型淋巴细胞，结合免疫组织化学可见CD15 （+），CD30 （+），PAX-5 （+），故最终考虑为肺PPHL （混合细胞型）。建议发现缺乏明显特异性症状及体征，肺部影像学示感染并纵隔或肺部淋巴结肿大，尤其患者在进行抗炎治疗或抗结核治疗但反应不佳时，应尽早完善支气管镜、经皮穿刺活检等检查，以免延误诊断。

PPHL的治疗方法包括化疗、放疗、放化疗综合治疗、外科手术。对双侧肺病变、肺内多发病灶、肺外浸润或复发患者常用手术联合化疗[8]。国内更倾向于单独采用ABVD 方案化疗。由于PPHL 发病率极低，目前尚缺乏生存数据。该例患者初始治疗采用了经典的ABVD 方案，咳嗽症状明显好转。后续将密切关注患者治疗不良反应和疗效评估。