Spitz痣与恶性黑素瘤患者临床特点及P16表达的分析

王双双 章宜芬 高丽丽 李 惠 赵苏苏

南京中医药大学附属医院/江苏省中医院病理科，南京，210029

Spitz痣又称良性幼年黑素瘤或梭形和/或上皮样细胞痣，多为复合痣。先天Spitz痣约占7%，后天性可发生于青春期前或成年人，任何解剖部位均可发生。临床表现为皮肤隆起的粉红色、棕色或黑色结节、丘疹或斑块,单发或多发,边界清楚，通常很少或没有色素。组织学通常包含大的上皮样细胞、梭形细胞，或两者都有的巢团，丰富的细胞质和泡状核，有小核仁。众所周知，Spitz痣有时很难与黑素瘤鉴别。

细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂p16INK4a(P16)是一种肿瘤抑制因子，直接参与细胞周期(G1期)的调控，防止细胞不受控制的生长和可能肿瘤的形成[1,2]。P16在获得性色素痣中表达，在恶性黑素瘤中缺失表达[3,4]。

1 资料和方法

1.1 资料 选取该院2016-2018年病理诊断为Spitz痣的病例7例，所有病例均由2名主任医师再次阅片确诊，同时选取5例恶性黑素瘤病例作为对照，用免疫组化的方法检测Spitz痣及恶性黑素瘤中P16的表达情况。

1.2 方法 用Roche BenchMark XT全自动免疫组化染色机进行P16、HMB45、Melan-A及Ki67免疫组化染色。所用抗体购自迈新公司，所有切片染色均在相同条件下进行，常规设置阳性和阴性对照。 结果观察：P16蛋白表达阳性产物主要位于细胞核内，部分位于细胞质中，HMB45、Melan-A阳性定位于细胞质，Ki67阳性定位于细胞核。P16的结果判断：0%表达为阴性结果(-)，1%～25%阳性为低表达(+)，26%～75%为中等表达(++)，76%～100%为高表达(+++)。

2 结果

2.1 患者资料 7例Spitz痣的患者中，男2例，女5例，年龄9～36岁，平均28岁。发生部位：上肢2例，手部1例，膝部1例，右耳1例，小腿1例，鼻根部1例，病损直径3～10 mm，平均5.6 mm，7例均无溃疡形成；5例恶性黑素瘤中，男1例，女4例，年龄50～84岁，平均72.4岁，发生部位：足底4例，下肢1例，病损直径10～52 mm，平均24 mm。5例中有3例出现了溃疡(表1)。

表1 7例Spitz痣和5例恶性黑色素瘤临床资料

2.2 Spitz痣的病理学特点 7例Spitz痣均为复合痣，显示的均是一个对称性的病变，组织学表皮基底层和真皮浅层见显著增生的、生长对称的瘤细胞团块，瘤细胞团由上皮样黑素细胞和/或梭形细胞构成，有3例表现的是上皮样细胞的黑素细胞巢团，1例表现为梭形细胞的巢团，3例两者均有；细胞核大、核仁明显，胞质丰富；有3例瘤细胞团与周围组织有明显裂隙，有少量黑素沉积；7例均未见明显的核分裂象、核异型性和Kamino小体；7例均在真皮浅层出现致密淋巴细胞的浸润(图1a～1f)。

图1 1a,1b:Spitz痣肿瘤细胞由上皮样细胞和/或梭形细胞构成，胞浆丰富，泡状核，核仁明显，同时可见少量黑色素(HE，×200；×400)；1c,1d:真皮表皮交界处部分巢团与周边表皮存在明显裂隙，真皮浅层出现淋巴浆细胞浸润(HE，×200)；1e,1f:P16在Spitz痣中呈现弥漫强阳性表达，在黑素瘤中呈完全阴性表达(SP，×200)

2.3 免疫组化结果 MelanA在Spitz痣中均呈现弥漫强阳性表达，HMB45随着病变深度的增加而逐渐消失，Ki67均<5%。P16在5例Spitz痣中呈现高表达情况(71.4%)， 显示黑素细胞巢呈棋盘格样的表现方式，1例出现中等表达，1例出现低表达；而在5例恶性黑色素细胞瘤中，3例为完全阴性结果(60%)，2例呈现低表达的情况。

3 讨论

Spitz痣所有年龄均可发生，年轻人多见，一项342例的研究显示，平均年龄21岁，患者中40%小于15岁，77%小于30岁，男女发病均等，成年女性多见，可发生于身体任何部位，但最常见于儿童面部、耳部和成年女性的腿部，较少侵及肢端[5]。本文7例Spitz痣中，年龄9～36岁，平均28岁，成年女性居多。

组织学上，Spitz痣通常表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突增生延长，有时可见假上皮瘤样增生，包含大的上皮样细胞、梭形细胞，或两者都有的巢团，通常是从表皮到真皮网状层呈现雨滴样垂直生长。真皮表皮交界处部分巢团通常和周边表皮有裂隙和分隔，增大的梭形细胞和上皮样细胞，胞浆嗜酸性，细胞核内可见一致的小核仁，表皮内可以存在局灶的、细胞较少的Paget样播散，通常限于病变中央和表皮下1/2。同时，Kamino小体(嗜酸性玻璃样变小球)的存在也可以帮助诊断Spitz痣。Spitz痣虽为良性病变，但其组织学与结节性黑素瘤、非典型Spitz样瘤及Spitz样黑素瘤有时鉴别相当困难。

本文对7例Spitz痣及5例恶性黑素瘤进行了P16、HMB45、Melan-A及Ki67免疫组化染色，结果显示，MelanA在Spitz痣中均呈现弥漫强阳性表达，HMB45从浅到深呈现规整的“上重”模式，Ki67均<5%，而P16在5例Spitz痣中呈现高表达情况(71.4%)， 显示黑素细胞巢呈棋盘格样的表现方式，在黑素瘤中呈现不表达或低表达，因此，P16在某些程度上可以有助于鉴别Spitz痣和恶性黑素瘤。多数的Spitz痣缺少明显的细胞异型性，具有可预知的良性表现，根据以上组织学特征就可以诊断为Spitz痣[6]，然而，临床上会经常遇到一些少见的非典型Spitz痣，使得鉴别诊断更加困难，目前P16在非典型Spitz痣中的表达情况以及进一步的随诊也在进行中。

有文献报道，P16在普通痣细胞中也呈现弥漫强阳性表达，但是P21的表达可以区分普通痣及Spitz痣[7]。同时，也有文献报道，编码P16 (p16INK4A)蛋白的CDKN2A基因，在Spitz样黑素瘤中存在拷贝数的异常[8]，因此，我们还需进一步的大样本研究。