从脾论治新型冠状病毒肺炎的可行性分析

杨 健，柏玉涵，时昭红，杨家耀，胡 伟，周晓黎，滕晓丽，李轶西，万 莹，廖 燕

（武汉市第一医院，武汉 430022）

2019年12月，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）在武汉爆发，现已证实COVID-19可在人与人之间传播，截至目前尚无特效治疗药物，疫苗正在研制中。随着疫情的发展，世界卫生组织（WHO）已将新型冠状病毒疫情列为国际关注的突发公共卫生事件，引起了全球范围的关注。中医认为脾与肺关系密切，从脾论治是中医理论体系的重要组成部分，笔者深入临床一线，根据从脾论治的指导思想，取得了很好的临床治疗效果，现从脾论治COVID-19的理论及实践探讨如下。

1 西医学对COVID-19的认识

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）属于β属的冠状病毒，其主要传染源是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，其主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，传染性强，人群普遍易感，潜伏期 1～14 d，多为 3～7 d[1-2]。COVID-19 以发热、乏力、干咳为主要临床表现，钟南山院士研究团队收集了1 099例临床病例研究发现[3]：入院时发热患者473例（43.1%），住院期间发热患者966例（87.9%），咳嗽744例（67.7%），乏力419例（38.1%），咳痰367例（33.4%）。另有部分患者伴有气促、肌肉关节疼痛、咽痛、头痛、恶心呕吐、腹泻等症状。部分患者急性呼吸窘迫综合征和感染性休克进展迅速，最终导致多器官功能衰竭而死亡。

2 中医对COVID-19的认识

COVID-19 属于中医“疫病”“肺瘟”“瘟疫”等范畴，明代著名医家吴又可在《瘟疫论》中指出：“瘟疫之为病……乃天地间别有一种异气所感。”“疫者，感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”清代吴鞠通在《温病条辨》中说：“温疫者，疠气流行，多兼秽浊，家家如是。”本病病因为感受疫戾秽浊之气，其病位在肺，涉及脾胃，可逆传心包，或损害肝肾，并具有较强的传染性。对于本病病机，目前尚有争议。仝小林院士等[4]将本次传染病的病名定为“寒湿疫”，认为此次疫病由寒湿裹挟戾气侵袭人群而为病，且传变最速，或化热、或变燥、或伤阴、或致瘀、或闭脱。王玉光等[5]认为本病基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。湿邪困脾闭肺，气机升降失调，化热传入阳明，形成阳明腑实。孙增涛等[6]认为本病的核心病机为脾虚湿停，外感寒湿疫毒，病位在肺脾，病机特点为“寒、湿、毒、虚”，湿邪贯穿疾病全程，病程缠绵。范逸品等[7]认为本病属“寒疫”范畴，病机特点是“毒、燥、湿、寒、虚、瘀”，基本病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，导致气机痹阻不通、升降失司、元气虚衰，故临床表现为寒热夹杂、燥湿错综、虚实并见的病理性质。虽然不同学者对该疾病病机的认识有所不同，但大都认为此次疫情以“湿”为主要特点。

3 COVID-19从脾论治的理论基础

3.1 五行理论基础 中医五行学说认为，脾属土，肺属金，土生金，脾和肺为母子相生关系。在病理方面，母病可及子，脾土病变常可影响及肺，如脾胃气虚、运化乏力，上不能生发清阳以养肺金，下不能降浊化气给邪以出路，常可致肺气上逆、肃降无权、痰湿内生而咳、痰、喘诸症皆现。子病可犯母，子盗母气，母虚子无所依，则子更虚，常可导致子病加重。肺脾两脏生理上相辅相成，病理上互相影响。故临床上针对肺系疾病可采用培土生金之法，从治脾入手，肺脾同治。正如明代医家李士材在《医宗必读》所云：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而生金，勿拘拘于保肺。”COVID-19为外感疫毒秽浊之气，困脾闭肺，且疫毒之邪易损伤人体正气，故治疗过程中除宣肺化浊之外，尚需适当健脾以培土生金，固护正气。

3.2 经络理论基础 肺经、脾经同属太阴之脉，手太阴肺经为多气少血之经，足太阴脾经为少气多血之经[8]，两经同气相求，阴阳互济。此外，手太阴肺经与手阳明大肠经相表里，足太阴脾经与足阳明胃经相表里，据《灵枢·经脉》记载：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”可见两经经脉相通，关系密切。在病理变化过程中，两经亦相互影响。如《身经通考》所言：“若脾气盛实，则又痞满中焦，而大肠与肺表里不能相通，夫中焦隔热，肺与大肠不通，其热必上蒸于肺，故患肺热者，多由脾实得之。”大量临床观察发现[9-12]，COVID-19患者除呼吸系统症状外，常伴有恶心呕吐、纳差、腹泻、便秘等消化道症状。

3.3 脏腑理论基础

3.3.1 肺脾两脏共同调节气的生成及运动 肺为主气之枢，脾为生气之源。脾主运化，将水谷精微化为谷气，肺司呼吸，吸入自然界的清气与谷气结合化为宗气，只有脾肺两脏相互协同，才能保证宗气的充足。脾化生的水谷精气需要通过肺的宣发肃降功能以输布全身，而肺维持其生理功能所需的精微物质又依赖脾的运化功能而生成。正如《薛生白医案》所言：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也。”肺脾两脏共同调节气的生成及运动，肺与脾任何一脏受损，都可导致宗气不足，肺宣发肃降功能障碍，出现气短乏力、咳嗽咳痰等症状。

3.3.2 肺脾两脏共同调节机体水液代谢 《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水饮入胃后，通过脾气散精作用上输至肺。肺为水之上源，主行水，主治节，通过宣发肃降作用治理调节全身水液的输布与排泄。肺脾两脏协调配合，使升降出入有序不乱，维持动态平衡。若脾的运化功能失调，则会引起水液的输布和代谢障碍，聚湿生痰，上渍于肺，肺失宣肃，发为水肿、痰饮、咳嗽等症，其病在肺，而其本在脾，故《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”

4 COVID-19从脾论治的方法

疾病的发展过程，实际上是人体正气与致病邪气相互斗争此消彼长的过程，若正气充足，日趋强盛，邪气渐衰，则正盛邪退，疾病向愈。反之，若邪盛正衰，正气无力抗邪，则疾病趋向于恶化，甚至死亡。所以在疾病治疗过程中，固护正气尤为重要。正气从何而来，一曰先天之气，一曰后天之气。先天之气由父母先天之精化生而来，后天之气由脾胃化生的水谷之气和肺吸入的自然界的清气相合而成，而父母先天之精是恒定的，故正气盛衰主要取决于后天之气的盛衰。脾为后天之本，气血生化之源，固护正气实际上就是固护脾胃。

国家卫生健康委员会发布的新冠肺炎诊疗方案[1]中将COVID-19分为医学观察期及临床治疗期，其中临床治疗期又分为初期（寒湿郁肺）、中期（疫毒闭肺）、重症期（内闭外脱）、恢复期（肺脾气虚）4个阶段，充分反映了疾病发展过程中正邪盛衰消长的过程。

《素问·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干。”反之，若人体正气不足，卫外功能低下，往往抗邪无力，则邪气可乘虚而入，导致机体阴阳失调，脏腑功能紊乱而发病。故《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚。”对于医学观察期患者可酌情选用藿香正气散或玉屏风散等中成药以解表化湿，理气和中，益气扶正。

COVID-19初期为疫毒困脾闭肺、正邪交争时期，寒湿疫毒侵袭肺卫，肺之宣降功能失调，故出现恶寒、发热、咳嗽、气喘等肺卫表证表现，寒湿困脾，脾失健运，故可见恶心呕吐、腹泻等消化道症状。此期治疗可选择藿香正气散、人参败毒散等方以解表散寒，健脾燥湿，扶正祛邪。

COVID-19中期为疫毒入里化热，正邪交争激烈，故常见高热，邪毒壅肺，肺失宣降故胸闷气促，咳嗽喘憋。肺与大肠相表里，肺气郁闭，腑气不通，故可见腹胀便秘。此时邪已传里，病势较重，为COVID-19治疗的关键时期，若失治误治病情进展，常可导致内闭外脱的危急症候。治疗应以祛邪为主，邪祛正自安，不宜过多使用补益药物，以防闭门留寇。可选用麻杏石甘汤、达原饮、宣白承气汤等方加减以清肺泄热、辟秽化浊。

COVID-19重症期为邪盛正虚，邪热内陷心包，正气进一步耗损，形成内闭外脱之势。心主神明，心窍闭阻，故见神昏烦躁。热邪亢盛，正气耗脱，故见呼吸急促、汗出肢冷等脱症表现。此期患者病情危重，当及时回阳救逆、开闭固脱，可予参附汤回阳救逆固脱并根据患者病性之寒热合理选用苏合香丸或安宫牛黄丸等温开或凉开药物。

COVID-19恢复期由于机体在祛邪过程中正气大量耗损，邪热耗气伤阴，导致肺脾两虚或气阴两虚，故可见气短乏力、纳差、便溏、口干等表现，治疗可根据病情选用香砂六君子汤加减健脾益气、培土生金，或沙参麦冬汤益气养阴。

辨证论治是中医学理论体系的主要特点之一，同一疾病在不同的发展阶段可表现为不同的证候，COVID-19在疾病发展过程中，随着邪正盛衰的变化，疾病的虚实也随之发生变化，故在临证过程中应辨病与辨证相结合，随证立法。COVID-19在中期及重症期以邪盛为主，治疗当以祛邪为主；在初期及恢复期以正虚为主，虚则补其母，可据病情采用从脾论治，培土生金之法。

5 从脾论治COVID-19验案1则

患者男性，40岁，2020年1月24日初诊。主诉：发热、咳嗽1 d。现病史：患者2020年1月23日无明显诱因出现发热，体温最高达38.7℃，偶有咳嗽，无痰，稍感纳差、乏力，无胸闷、气促、心慌、畏寒、鼻塞、流涕、咽痛、腹痛、腹泻等不适，门诊查计算机断层扫描（CT）示（见图1A）：左下叶近胸膜下见斑片状磨玻璃影，边界模糊，考虑病毒性肺炎。予口服阿比多尔、莫西沙星、连花清瘟胶囊治疗。1月24日再次发热，体温38.5℃，门诊拟“病毒性肺炎”收入院。刻下症见：受凉时偶有咳嗽，无痰，间断发热，纳差，稍感乏力，二便正常，舌淡，苔白腻（见图2A），脉沉濡。中医诊断：疫病，寒湿并重、肺脾两虚。治法：散寒除湿、益气扶正。方药：人参败毒散加减。人参 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，羌活 10 g，独活 10 g，柴胡 10 g，前胡 10 g，枳壳 10 g，桔梗 10 g，藿香10 g，甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2诊（2020年1月28日）：患者仍间断发热，无汗，体温最高39.2℃，偶有咳嗽，咯少量黏痰，仍觉乏力、纳差，小便稍黄，大便正常。舌暗红，苔腻，舌根略黄（见图2B），脉滑。患者新冠病毒核酸检测阳性。复查CT示（见图1B）：左下叶近胸膜下斑片状磨玻璃影范围较前扩大，密度增高。考虑疫毒壅肺，肺宣发肃降功能受阻，寒湿蕴阻化热，病情进展，拟麻杏石甘汤合达原饮加减以清肺泄热、辟秽化浊。方药：麻黄 10 g，苦杏仁 10 g，石膏 30 g，槟榔 10 g，厚朴 10 g，草果 10 g，黄芩 10 g，知母 10 g，白芍 10 g，桔梗10 g，甘草6 g。3付，每日1剂，水煎服，早晚分服。3剂服尽后患者发热明显缓解，偶有低热，体温最高37.9℃，咳嗽明显减轻，少痰，二便如常。前方去麻杏石甘汤，继续予达原饮3剂加减辟秽化浊。

3诊（2020年2月4日）：患者已2 d未再发热，咳嗽明显好转，偶觉口干，食欲、体力稍差。舌淡红，苔白（见图2C），脉沉弱。考虑疫毒渐退，寒湿渐化，诸症向愈。由于抗邪过程中正气耗损，肺脾两虚，拟六君子汤加减健脾益气、培土生金。方药：半夏10 g，陈皮 10 g，木香 10 g，砂仁 6 g（后下），西洋参15 g，黄芪 30 g，茯苓 15 g，藿香 10 g，甘草 6 g。7 剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。至2月6日患者仍无发热，复查新冠病毒核酸检测阴性，复查CT示（见图1C）：左下叶病灶较前明显吸收，仅见少许淡薄阴影，病愈出院。

图1 患者肺部CT变化Fig.1 Changes of pulmonary CT in patients

图2 患者舌象变化Fig.2 Changes of tongue in patients

6 结语

肺脾相关是中医藏象学说的重要内容，从脾论治对肺系疾病的治疗有着重要的指导意义，如陈士铎在《石室秘录》所言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”肺病从脾论治，并非割裂脏腑之间的联系，而是以脾为切入点，肺脾同治。中医治疗疫病历史悠久，在同疫病斗争中积累了宝贵的经验并形成了丰富的理论，通过对SARS等大型传染病的经验总结发现[13]，中医药在改善临床症状、减少并发症、提高生活质量等方面具有独到优势。对于COVID-19的治疗，可从脾入手分期辨证论治，祛邪同时不忘扶正，重视脾胃在治疗中的重要地位。