剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的不良妊娠结局研究

邱婷 周洁 翁廷松 邹先翔

【摘要】 目的 研究剖宫产瘢痕妊娠（CSP）期待治疗的不良妊娠结局。方法 回顾性分析12例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料， 均在孕早期诊断为剖宫产瘢痕妊娠， 使用期待治疗， 分析妊娠结局、病理结果、术中止血方式。结果 12例患者均在孕6～7周超声检查诊断为剖宫产瘢痕妊娠。9例成功治疗至孕34～36周（孕晚期）终止妊娠， 婴儿均存活， 其中剖宫产瘢痕妊娠Ⅰ型7例， 剖宫产瘢痕妊娠Ⅱ型2例。3例治疗至孕17～18周（孕中期）发生反复大量阴道流血、腹痛、先兆子宫破裂而终止妊娠， 无活产婴儿， 剖宫产瘢痕妊娠分型均为Ⅲ型， 无孕妇死亡， 其中1例行双侧子宫动脉栓塞术， 2例行子宫次全切除术。术后病理检查结合术中探查， 3例孕中期患者超声均诊断为穿透性胎盘植入。3例孕中期终止妊娠者， 1例行双侧子宫动脉栓塞术;2例行急诊手术， 止血带捆绑子宫下段、子宫局部压迫缝合等进行止血， 但止血无效， 行子宫次全切除术。3例患者均未发生远期并发症， 产后出血量均>2500 ml， 平均产后出血量（3512±520）ml。结论 对于剖宫产瘢痕妊娠Ⅰ型及Ⅱ型、且有强烈继续妊娠要求的患者， 在充分告知剖宫产瘢痕妊娠危险且知情同意后， 可在产科严密监视下行期待治疗， 继续妊娠， 但对于剖宫产瘢痕妊娠Ⅲ型患者， 不可盲目选择期待治疗， 应尽早终止妊娠以防子宫破裂大出血、胎儿死亡等不良妊娠结局。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠;期待治疗;不良妊娠结局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.028

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是一种高危妊娠类型， 属于异位妊娠范畴， 是指妊娠胚胎着床在上次剖宫产的瘢痕处。剖宫产瘢痕妊娠的发病率总体较低， 但近年来二胎政策的开放， 导致剖宫产后再次妊娠孕妇明显增加， 使得本病的发生率也有所升高。本病有明显时限性， 仅限于早孕期（≤12 周）的剖宫产瘢痕妊娠[1]。早期患者的症状多无明显， 或与普通孕早期相似， 仅有阴道少量流血等先兆流产征象， 大多通过超声检查可明确诊断。风险巨大， 胎盘植入风险高， 若持续妊娠至孕中晚期， 可发展至严重类型的胎盘植入， 如凶险性前置胎盘， 可导致子宫破裂、大出血， 直接危及生命[2]。临床对本病的治疗原则为早诊断、早终止、早清除， 尽早终止妊娠、保留患者生育功能是最安全的治疗方法。对于有强烈生育意愿的患者， 可在明确剖宫产瘢痕妊娠危险性、征得患者同意后进行期待治疗， 但剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的形式多样， 通过促进妊娠组织的吸收或自行排出， 避免子宫出血或破裂的风险[3]。本研究进一步分析剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的不良妊娠结局， 现具体汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2016年1月～2019年12月在本院产科治疗的12例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料， 年龄27～44岁， 平均年龄（32.6±5.1）岁;孕次3～5次， 产次1～2次， 既往子宫下段剖宫产次数1～2次;所有患者均在告知剖宫产瘢痕妊娠风险后仍要求继续妊娠， 拒绝终止妊娠， 均行期待治疗。

1. 2 诊断标准 所有患者均符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[4]中剖宫产瘢痕妊娠诊断标准， 首次超声检查时间在6～7周， 均有反复阴道流血、血尿及剧烈腹痛等症状， 超声检查显示：①宫腔及子宫颈管内未见妊娠囊;②子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位）可见着床的妊娠囊， 部分妊娠囊内伴有胎芽或胎心搏动;③子宫前壁肌层连续性中断， 妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;④彩色多普勒血流显示妊娠囊周边的血流信号为高速低阻型。

1. 3 剖宫产瘢痕妊娠分型 根据子宫下段前壁肌层厚度及妊娠囊生长方向分为三型。Ⅰ型：妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度>3 mm， 且妊娠囊大部分位于子宫腔内， 仅部分着床于子宫瘢痕处;Ⅱ型：妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度≤3 mm， 妊娠囊部分位于子宫腔内， 部分着床于子宫瘢痕处;Ⅲ型：妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度≤3 mm， 甚至明显变薄、缺失， 妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处， 且向膀胱方向外凸[5]。

1. 4 胎盤植入诊断标准 ①超声征象。子宫肌层变薄或消失、胎盘床底部及子宫浆膜层血管增生、胎盘后间隙消失、胎盘内可见弥漫性或局灶性腔隙血流;回声显示子宫浆膜层中断或变形、膀胱线中断或消失、膀胱腔内突入胎盘、胎盘血管延伸至膀胱或其他器官时， 则提示为穿透性胎盘植入[6]。②病理诊断。术后病理检查显示胎盘绒毛异常侵入子宫肌层。

1. 5 观察指标 分析患者的妊娠结局、病理结果、术中止血方式。

2 结果

2. 1 妊娠结局 12例患者均在孕6～7周超声检查诊断为剖宫产瘢痕妊娠。9例成功治疗至孕34～36周（孕晚期）终止妊娠， 婴儿均存活， 其中剖宫产瘢痕妊娠Ⅰ型7例， 剖宫产瘢痕妊娠Ⅱ型2例。3例治疗至孕17～18周（孕中期）发生反复大量阴道流血、腹痛、先兆子宫破裂而终止妊娠， 无活产婴儿， 剖宫产瘢痕妊娠分型均为Ⅲ型， 无孕妇死亡， 其中1例行双侧子宫动脉栓塞术， 2例行子宫次全切除术。

2. 2 病理结果 术后病理检查结合术中探查， 3例孕中期患者超声均诊断为穿透性胎盘植入。

2. 3 术中止血方式 3例孕中期终止妊娠者， 1例行双侧子宫动脉栓塞术;2例行急诊手术， 止血带捆绑子宫下段、子宫局部压迫缝合等进行止血， 但止血无效， 行子宫次全切除术。3例患者均未发生远期并发症， 产后出血量均>2500 ml， 平均产后出血量（3512±520）ml。

3 讨论

3. 1 剖宫产瘢痕妊娠与胎盘植入的关系 胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层， 若穿透子宫肌层则可发生子宫破裂， 引发大出血， 直接危及生命。因此， 剖宫产瘢痕妊娠病情凶险， 预后较差。根据侵入肌层的深度， 临床分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入三种类型， 国际上将这三种类型统称为胎盘植入性疾病（PAS）[7]。胎盘植入性疾病的发病机制尚未完全明确， 病理研究显示底蜕膜受损或缺失及胎盘绒毛直接侵入子宫肌层是主要的病因。国外研究显示， 胎盘植入性疾病患者的超声及病理结果与剖宫产瘢痕妊娠的组织学表现基本一致， 均出现绒毛侵入子宫肌层并缺乏蜕膜层[8]， 因此认为剖宫产瘢痕妊娠是胎盘植入性疾病的早期表现。国内有关剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的研究较少， 本研究中， 3例孕17～18周（孕中期）发生子宫大出血、腹痛、先兆子宫破裂而终止妊娠的患者， 均为剖宫产瘢痕妊娠Ⅲ型， 超声表现为穿透性胎盘植入， 术后经病理证实为胎盘植入性疾病。国外研究显示， 52例剖宫产瘢痕妊娠的期待治疗患者， 有40例妊娠至孕晚期， 但有30例发展为胎盘植入性疾病[9]。由此可见， 胎盘植入性疾病和剖宫产瘢痕妊娠存在密切关联， 从剖宫产瘢痕妊娠发展至胎盘植入性疾病是一个动态的过程， 剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的主要风险在于胎盘植入性疾病， 临床应密切监测， 以降低妊娠风险。

3. 2 剖宫产瘢痕妊娠期待治疗的风险 本研究中， 12例患者， 9例成功治疗至孕34～36周（孕晚期）终止妊娠， 且胎儿存活， 而3例患者至孕中期发生大出血、先兆子宫破裂等， 紧急终止妊娠， 且胎儿未存活。说明期待治疗仍有很大风险， 发生不良妊娠结局的风险较高。国外内指南均指出， 早期诊断剖宫产瘢痕妊娠， 尽早治疗或终止妊娠、清除妊娠组织是主要手段。但部分剖宫产瘢痕妊娠患者的妊娠意愿强烈， 若经B超检查属于Ⅰ型或Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠可以在说明风险， 且患者知情同意的情况下， 谨慎进行继续妊娠。而对于Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠， 在期待治疗过程中发展为胎盘植入性疾病的几率较高。本研究中2例患者情况危机， 行紧急子宫次全切除术。若有处理不善则危及患者生命。Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠在保守治疗过程中风险极高， 应持及其谨慎的态度。

国内专家共识根据妊娠囊的生长方向及子宫前壁肌层的厚度进行剖宫产瘢痕妊娠分型。剖宫产瘢痕妊娠Ⅰ型和Ⅱ型属于内生型， 经期待治疗至孕晚期的几率较高， 但仍有较高的大出血风险。剖宫产瘢痕妊娠Ⅲ型为外生型， 在孕早中期即可发生子宫破裂。国外研究显示， 妊娠囊前后径的2/3位于子宫内膜线与瘢痕之间， 发生穿透性胎盘植入的几率高达83.3%， 期待治疗的风险高[10]。因此， 不是所有剖宫产瘢痕妊娠类型均适合期待治疗， 临床应在孕早期通过B超检查明确剖宫产瘢痕妊娠类型， Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠应作为禁忌证， 及时终止妊娠， 清除妊娠组织， 以确保患者的安全[11]。

3. 3 穿透性胎盘植入的处理 穿透性胎盘植入是风险最大的胎盘植入性疾病类型， 常合并难治性大出血， 导致子宫切除几率高， 死亡率高达7%[12]。因此， 在孕期应做好多学科协作， 配备必要的紧急预防措施， 降低手术风险及远期并发症。国际指南推荐的穿透性胎盘植入的处理方式为保留胎盘原位的子宫切除， 即术中借助超声选择避开胎盘及血窦的剖宫产切口， 娩出胎儿， 不行胎盘剥离， 在胎盘插入处结扎脐带， 一般在剖宫产术中即可行子宫切除， 也可行延期子宫切除。但同期行子宫切除能快速止血， 临床应用更多。本研究3例先兆子宫破大出血者， 2例因胎盘广泛植入膀胱， 无法保留子宫， 1例行双侧子宫动脉栓塞术后获得了止血， 从而保留了子宫。

综上所述， 剖宫产瘢痕妊娠与胎盘植入性疾病关系密切， 临床在孕早期超声检查应明确剖宫产瘢痕妊娠类型， 将Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠作为高风险类型， 不得盲目进行期待治疗， 并做好围术期管理， 谨慎选择手术方法及止血方式， 以最大限度降低妊娠风险， 降低不良妊娠结局发生率。

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[收稿日期：2020-04-23]