肾出血急诊肾动脉造影特点及栓塞策略

江 旭，刘 航，刘敬禹，施一翔，杨继金，王卫星，杨朝爱，张秉哲

(海军军医大学附属长海医院介入治疗科,上海 200433)

近年来急诊动脉造影及栓塞治疗出血已广泛应用于临床，包括脑出血、咯血、消化道出血、肝脾破裂出血等。由于肾脏血流丰富，肾动脉出血往往出血量大，更需紧急处理。本研究探讨肾出血急诊肾动脉造影特点及栓塞策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月—2019年8月63例于海军军医大学附属长海医院因肾出血征象(鲜红血尿、肾周血肿及肾造瘘管出血等)而接受急诊肾动脉造影患者，男41例，女22例，年龄17～87岁，平均(49.4±14.7)岁；其中43例近期接受医源性操作(医源性组)，包括经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)21例，部分肾切除术13例，震波碎石2例，冷冻消融术、腹膜后肿瘤切除术、双J管置换术、肾移植术、输尿管镜检查、穿刺活检及心脏起搏器植入术各1例；20例近期未接受医源性操作(非医源性组)，其中不明原因血尿7例，肾挫伤4例，多囊肾3例，错构瘤5例及肾盂占位1例。排除可择期治疗的肾恶性肿瘤和动脉瘤患者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Axiom Artis DSA机或 Toshiba INFX-8000V DSA机作为引导设备。以改良Seldinger技术穿刺股动脉，经鞘管置入5F猪尾巴导管行腹主动脉造影，以5F Cobra导管或RH导管行选择性肾动脉造影、肾上腺中动脉造影及膈动脉造影，观察出血部位、靶动脉、病变性质及特点。之后以2.5F～2.8F微导管对病变部位肾动脉2、3级分支进行造影，明确责任血管，并根据病变特点选用明胶海绵颗粒(350～710 μm)、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)颗粒(300～500 μm)、组织胶(30%～50%)及弹簧圈(Cook塔型和微弹簧圈、Boston可控弹簧圈)等进行栓塞，直至责任血管闭塞。

1.3 指标观察 以对比剂外溢、假性动脉瘤形成、动静脉瘘、血管粗细不均/截断等为肾动脉造影阳性征象，计算急诊肾动脉造影阳性率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行组间年龄比较。以频数表示计数资料，采用Pearsonχ2检验比较组间造影阳性率，对造影阳性表现及所用栓塞材料采用Fisher精确概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

医源性组43例，男31例，女12例，年龄17～75岁，平均(50.8±14.2)岁；非医源性组20例，男10例，女10例，年龄26～87岁，平均(46.4±15.8)岁。2组患者性别(χ2=2.932，P=0.087)、年龄(t=1.112，P=0.271)差异均无统计学意义。

2.1 急诊肾动脉造影表现 共45例存在阳性表现，总阳性率71.43%(45/63)。其中医源性组造影阳性34例，阳性率79.07%(34/43)；非医源性组造影阳性11例，阳性率55.00%(11/20)，2组差异有统计学意义(χ2=3.875，P=0.049)。2组造影阳性表现差异亦有统计学意义(P=0.001)，医源性组以假性动脉瘤最常见，见表1及图1～4。

表1 2组急诊肾动脉造影阳性表现(例)

图1 患者男，38岁，PCNL术后肾出血 A.右肾上极动脉起始部见对比剂瘤样充填，为假性动脉瘤；B.以8/5 mm弹簧圈2枚、7/3 mm塔形弹簧圈2枚、40%葡聚糖胶0.3 ml进行栓塞后再次造影，右肾下极动脉通畅

2.2 栓塞材料 对26例采用1种材料进行栓塞，包括明胶海绵颗粒4例，PVA颗粒16例，组织胶4例，弹簧圈2例；22例选用2种栓塞材料，其中明胶海绵颗粒+弹簧圈13例，明胶海绵+PVA颗粒1例，PVA颗粒+弹簧圈5例、弹簧圈+组织胶2例、PVA颗粒+组织胶1例。对1例使用明胶海绵颗粒+组织胶+弹簧圈进行栓塞。2组所用栓塞材料差异无统计学意义(P=0.090)，见表2。

图2 患者女，26岁，右肾部分切除术后出血 A.肾动脉造影见对比剂片状溢出，呈云絮样扩散；B.以2.8F微导管超选至出血动脉造影，见对比剂弥散至腹腔

表2 2组所用栓塞材料情况(例)

2.3 栓塞效果 45例造影阳性病例中，41例经一次栓塞治疗后出血停止，一次栓塞成功率91.11%(41/45)；2例经二次栓塞后出血停止，栓塞总成功率95.56%(43/45)。另外2例中，对1例进行剖腹探查，见输尿管出血；另1例肾错构栓塞后3个月再发出血。

18例造影阴性病例中，对4例(1例错构瘤、1例肾挫伤、2例多囊肾)行预防性肾动脉栓塞后出血均停止；7例为PCNL术后，其中1例造影虽未见阳性征象，但透视见肾造瘘管经肾实质进入下腔静脉内，将造瘘管退出至肾盂内后出血停止，余6例经保守治疗后出血自行缓解；2例为双J管置换、心脏起搏器植入(术后抗凝治疗)，停用抗凝药物后出血停止；1例肾挫伤致肾包膜下出血，经保守治疗出血停止；1例多囊肾系囊内出血后自行缓解；另3例不明原因血尿，经保守治疗后2例出血停止，另1例未明确原因，血尿持续。

3 讨论

3.1 肾出血原因 随着微创治疗在泌尿外科的广泛开展[1]，目前肾出血率较前明显下降。本研究中医源性损伤所致肾出血仍为急诊动脉造影的主因，占比达68.25%，尤以PCNL术后出血最多。既往研究[2]认为PCNL术后肾出血主要与出血同侧肾手术史、复杂性结石、多穿刺道和肾盂系统损害等因素有关，对经保守治疗无效者应早期行血管造影，必要时及时进行栓塞治疗。经皮穿刺消融、肾活检后出血多与穿刺道选择、穿刺次数及损伤范围有关[3]。肾切除术主要用于治疗肾肿瘤，目前多采用腹腔镜手术或机器人辅助腔镜手术，虽然创伤较开腹手术明显减小，但相对切除创面仍较大，术后出血较常见[4]。本研究中2例有医源性操作史，同时接受抗凝治疗，急诊肾动脉造影呈阴性，经停用抗凝药物、保守治疗后出血停止，提示还需充分考虑既往用药对出血的影响。

图3 患者男，60岁，左肾部分切除术后出血 A.左肾超选择造影示假性动脉瘤，左肾静脉早期显影，提示动静脉瘘；B.以2.8F微导管超选载瘤动脉，于假性动脉瘤颈处植入Boston可控弹簧钢圈1枚(6 mm/20 cm)进行栓塞；C.栓塞后复查造影

图4 患者女，58岁，不明原因血尿 A.急诊肾动脉造影动脉期见纡曲的血管团；B.静脉期显示引流静脉，考虑为血管畸形

非医源性损伤致肾出血中，肾挫伤往往病情较危急，出血量与肾撕裂深度有关[5]，本研究中4例为肾挫伤。肾肿瘤亦可引发出血，瘤体最大径超过4 cm时出血风险增加[6]。本研究6例肾肿瘤引发出血，其中5例为肾错构瘤伴破裂出血，均因剧烈腹痛就诊。多囊肾伴出血多局限于囊肿内，但偶尔延伸至肾集合管系统，导致血尿或肾周血肿[7]，本研究可见3例。另外7例不明原因血尿，其中4例经造影后证实为先天性血管畸形，3例不明原因。

3.2 造影表现 对比剂渗出是动脉出血的主要表现形式，即血管腔外见斑片状致密对比剂滞留。肾实质内出血往往较局限，边缘不光滑，肾周常可见对比剂呈云絮样散开；出血量小时可单独出现对比剂渗出，出血量大或损伤累及多根血管时可与假性动脉瘤、动静脉瘘、血管粗细不均/截断同时存在。动静脉瘘多为肾损伤所致，也可见于肾血管畸形，本组3例不明原因血尿造影发现先天性动静脉瘘，动静脉之间往往可见纡曲增粗的畸形血管团。假性动脉瘤表现为正常血管走行外边缘相对光滑的对比剂充填，是医源性损伤病例造影阳性的主要表现[4,8]。血管粗细不均/截断通常为肾损伤伴随表现，在非医源性损伤病例中主要见于动静脉血管畸形或肿瘤患者(血管发育不良)。

3.3 栓塞策略 遵循超选、保护正常肾单位原则，以明胶海绵、PVA颗粒、组织胶和弹簧圈等彻底栓塞出血责任动脉止血效果较好，且对肾功能无明显影响[9]。选择栓塞材料主要取决于出血速度、部位及靶血管管径等，而非病因[10]。本研究2组所用栓塞材料差异无统计学意义，造影阳性病例栓塞成功率达95.56%(43/45)。

明胶海绵通常与弹簧圈配合使用，较少单独使用[11]，本研究中单独使用仅4例，与弹簧圈合用13例；单纯弹簧圈栓塞后仍可见对比剂通过时，注入少许明胶海绵颗粒可缩短栓塞靶动脉时间，彻底闭塞靶动脉。

对于靶动脉明确、出血量较小且无动静脉瘘者，PVA颗粒是较好选择。本研究中对16例单独使用PVA颗粒，占所有栓塞治疗病例的32.65%(16/49)。以微导管注射PVA颗粒时，通常选用粒径≤500m者，且配比浓度不可过高，以免堵塞微导管。

组织胶用于栓塞治疗肾动脉出血疗效较好[12]，尤其适用于动静脉瘘[10,13]，通常选用α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl cyanoacrylate,NBCA)胶，与碘油混合配比使用；血管较粗、血流量较大时，可先用弹簧圈减慢血流，再注入组织胶，操作时尽量超选至远端，以减少反流。

弹簧圈常用于栓塞肾动脉，如靶动脉干较长，可注入多枚弹簧圈，靶动脉干较短时可配合颗粒型栓塞剂或液体栓塞剂[14]。遇动静脉瘘血流速度快时，可考虑使用可控弹簧圈。

综上所述，医源性操作是导致肾脏出血、急诊行肾动脉造影的主要原因，其造影表现与非医源性不同，以假性动脉瘤为主。肾动脉栓塞止血效果较好，建议作为肾出血首选治疗方法，并根据造影表现选用栓塞材料。