D-二聚体与妇科恶性肿瘤病人PICC相关性血栓形成的研究

苏小玉 蒙莉萍 梁丽丽 罗江转 庄丽媚 李娜 苏晓绚

【摘  要】目的：探讨D-二聚体与妇科恶性肿瘤病人PICC相关性血栓形成的相关性。方法：采用前瞻性研究方法，收集2014年12月到2018年7月连续入住本院的妇科恶性肿瘤行PICC病人（共137人）的临床资料进行统计学分析。结果：年龄构成、原发肿瘤是否切除、肿瘤有无远处转移、术前血清D-二聚体水平与PICC术后血栓形成无统计学意义;在血栓形成组及肿瘤有无远处转移组间D-二聚体值无显著差异，P>0.05;在原发肿瘤是否切除组及年龄组之间的D-二聚体值有显著差异，P<0.05。结论：（1）在合适导管、良好的置管技术及完善的术后护理下，妇科恶性肿瘤患者行PICC安全可行，上肢静脉血栓形成的发生率很低（2.2%，3/137）;（2）无法证实高D-二聚体值与PICC相关性血栓形成有统计学意义，说明妇科恶性肿瘤病人有高D-二聚体值可能不是行PICC的禁忌征。

【关键词】D-二聚体;PICC;妇科恶性肿瘤;血栓形成

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）07-0287-02

【Abstract】Objective： To investigate the correlation between D-dimer and PICC-related thrombosis in patients with gynecological malignant tumors. Methods： A prospective study was conducted to collect clinical data of 137 patients with gynecological malignant tumors who were admitted to our hospital from December 2014 to July 2018 and underwent PICC for statistical analysis. Results： There was no statistically significant difference between age composition， primary tumor resection， tumor distant metastasis， preoperative serum D-dimer level and postoperative thrombosis after PICC. There was no significant difference in d-dimer values between the thrombosis group and the group with or without distant metastasis （P>0.05）. There were significant differences in D-dimer values between the primary tumor resection group and the age group （P<0.05）. Conclusions ：（1） PICC is safe and feasible for patients with gynecological malignant tumors under the condition of appropriate catheterization， good catheterization technology and perfect postoperative care， and the incidence of upper limb venous thrombosis is very low （2.2%， 3/137）. （2） High D-dimer value could not be confirmed to be statistically significant for picC-related thrombosis， suggesting that high D-dimer value in patients with gynecological malignant tumors may not be contralateral to PICC.

【Key words】D – Dimer; PICC; gynecological Malignant tumor; Thrombosis

外周中心靜脉置管 （peripherally inserted central catheter ，PICC）具有操作相对简单、安全、导管留置时间长、适用范围广等特点而被广泛应用在多个专科及医院[1-2]。 但在使用PICC过程中也存在一些并发症和危险，其中包括PICC相关性血栓形成，检测血浆D-二聚体已成为有无血栓形成的特定指标之一。为了研究D-二聚体与妇科肿瘤病人PICC相关性血栓形成的关系，本研究对2014年12月至2018年7月我科的妇科恶性肿瘤行PICC的病人，采用前瞻性研究方法进行观察，现将所得结论报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

将2014年12月到2018年7月在本院的妇科恶性肿瘤行PICC的连续病人均纳入研究。入选标准：有明确行PICC指征的妇科肿瘤病人;无明显置管禁忌，充分了解PICC风险并签字同意要求行PICC病人。排除标准：置管部位皮肤有明显感染灶，怀疑或明确导管相关的血流感染，菌血症或脓毒血症;上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）;感染性心内膜炎;最近确诊或疑似有深静脉血栓形成者，确诊或疑似对导管材质有过敏者;不同意接受PICC风险并拒绝签署置管同意书等情况。本研究已通过本院医学伦理委员会审核。病人共有137人，均为女性，最小为19岁，最大为74岁，平均年龄（ ±S）47.6±10.8岁。其中宫颈癌患者47人，卵巢癌48人，子宫内膜癌26人，滋养细胞肿瘤14人，输卵管癌2人，留置PICC导管时间为9天-249天，平均为90.4±10.7天。

1.2 方法

1.2.1 导管选择

PICC导管选用美国巴德公司生产的Groshong PICC导管，硅胶材质，规格4F。

1.2.2  置管方法

每个病人均由已取得PICC资质的熟练护理师进行操作，采用盲穿或根据病人情况在B超引导下穿刺。置管操作完毕后， 拍胸部正侧位片观察导管尖端位置， 确保 PICC 导管位置正确。

1.2.3 护理方法

置管后使用纱布加透明敷料加压包扎止血，第一个24小时更换敷料。针眼愈合后若使用纱布敷料则48小时更换，使用透明敷料则至少7天维护一次;每次维护测量臂围，观察穿刺点及皮肤等情况并记录;注意病人穿刺部位及穿刺上肢不适的主诉。置管后指导病人利用握力球进行肢体握拳、松拳运动，每日三次并总练习次数不少于100次，以促进肢体血运循环，预防血栓;同时指导患者多步行运动。

1.2.4 数据采集

置管前一天收集病人的年龄、病史、血D-二聚体水平（D-二聚体正常值的最高值（0.55mg/l）为标准）、影像学检查。置管后收集PICC相关性血栓形成情况（诊断标准：患者行 PICC 侧的前臂、上肢出现肿胀、肌肉酸痛或疼痛，手指活动受限，伴上臂、肩部、锁骨上等部位的浅静脉扩张，上肢下垂时症状加重。彩色超声多普勒检查（确诊）可见上肢静脉系统实质性低回声团块，血管管径明显扩张，同时确定血栓部位和范围）;置管后第1～2周及第四周检查D-二聚体值，第2周检查上肢血管彩超。对于出现异常临床情况病人，根据情况增加检查次数及频率以及相对应处理。对于深静脉血栓病人，收集处理前相关检查。本研究的实验室检查及超声检查由海南医学院第一附属医院检验科及超声科提供。

1.3 统计学处理

将数据输入Spss 19.0软件，对计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用c2检验。P≥0.05认为组之间差异无统计学意义，P﹤0.05认为组之间差异有统计学意义。

2 结果

本研究病人共137人，其中发生血栓共3人，血栓发生率为2.2%（3/137），年龄最小为45岁，最大为60岁，平均年龄（ ±S）51.3±7.8岁。发生血栓分别在置管后9、11、67天，发生在两周内的病人均出现明显临床表现及应用彩色超声检查明确诊断，而发生血栓在置管后67天的病人于检查超声时发现管周及周围血管内覆壁血栓，无明显临床表现。发生血栓后，病人均予以低分子肝素治疗，有明显临床表现的2例病人予以拔除置管，而无临床表现的1例病人未拔除置管。治疗后临床表现改善，一周后复查彩超，均未发现血栓。

2.1 病人临床资料与深静脉血栓发生率

在年龄构成，原发肿瘤是否切除，有无远处转移，术前血清D-二聚體水平情况与PICC术后血栓发生情况见表1。各分组间均无统计学意义，P>0.05。（D-二聚体浓度情况：正常组≤0.55mg/L;4倍组0.56～2.20mg/L;高倍组>2.20mg/L;升高组>0.56mg/L）

2.2 .病人临床资料与术前D-二聚体（mg/L）的对比

病人共有137人，均为女性，D-二聚体最小值为0.10mg/L，最大值为9.99mg/L，均值（ ±S）为1.79±2.25mg/L。病人临床资料与D-二聚体（mg/L）的对比情况详见表2。在血栓形成组及远处转移组间D-二聚体值无显著差异，P>0.05;在原发肿瘤是否切除组及年龄组之间的D-二聚体值有显著差异，P<0.05。

3 讨论

早在18世纪，人们便认识到静脉血栓形成的3大因素：血液高凝状态、静脉壁损伤和血流缓慢。D-二聚体是无创性体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，也是检测深静脉血栓的重要指标之一，其在恶性肿瘤、创伤、新近手术、感染以及急性出血时其浓度会升高 [3]。有学者[4-6]发现恶性肿瘤容易形成深静脉血栓，D-二聚体是重要检测指标之一，认为血栓组的D-二聚体水平明显高于非血栓组，而且血栓的发生率与肿瘤类型明显相关。那么，妇科恶性肿瘤病人的PICC相关血栓形成情况如何？其与D-二聚体又是否相关呢？关于这方面的研究鲜见相关报导，值得深入研究。

在病人临床资料与深静脉血栓发生率研究中（见表1），我们发现置管前高D-二聚体值的病人比率为65.0%（89/137），提示妇科恶性肿瘤病人，大部分人存在D-二聚体值异常升高的情况，提示存在着血液高凝状态，与学者[3]研究的结果相似。在我们的研究中，发现在年龄构成，原发肿瘤是否切除，有无远处转移，术前血清D-二聚体水平情况与PICC相关血栓发生均无统计学意义，P>0.05。与沈丹薇等学者[7-9]的结论相似。说明高D-二聚体值与正常D-二聚体值的妇科恶性肿瘤病人行PICC后，发生PICC相关血栓形成的可能性相同。因此我们认为妇科恶性肿瘤病人术前有较高D-二聚体值不是行PICC置管的禁忌征。

在病人临床资料与术前D-二聚体的对比中（见表2），原发肿瘤是否切除组及年龄组之间的D-二聚体值有显著差异，P<0.05。原发肿瘤未切除组主要包含于置管时未进行手术治疗的病人，而切除组均由已手术后近期置管病人组成，因此我们认为原发肿瘤切除组的D-二聚体值较高是由于新近手术所致，其结果与Mirshahi S等[3]认为新近手术会使D-二聚体值升高的结论相似。关于年龄与 D-二聚体值的关系，有学者[10]认为年龄是PICC相关性深静脉血栓的危险因素，本研究结果显示年龄大于或等于50岁患者D-二聚体值较高，提示年龄较大者可能存在血液高凝状态，由于本研究病人均为女性，其原因也可能与性激素改变有关。

4 结论

在合适导管，良好的置管技术及完善的术后护理下，妇科恶性肿瘤患者行PICC置管是安全可行，因此导致的PICC相关性血栓形成的发生率较低（2.2%，3/137）。虽然妇科恶性肿瘤病人的血D-二聚体水平偏高的占多数（65.0%），但术前血清D-二聚体水平情况与PICC相关性血栓发生无相关性。因此本研究认为妇科恶性肿瘤病人术前有较高D-二聚体值不是行PICC置管的禁忌征。

本研究对PICC相关血栓与D-二聚体的关系进行了初步的探讨，但仍然存在样本量偏少的局限，未来尚需临床大样本、多中心随机对照试验支持，以期为妇科恶性肿瘤PICC病人的护理及临床实践提供证据支持。

参考文献

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[3] Mirshahi S， Soria C， Kouchakji B，et al. New combinational assay using soluble fibrin and d-dimer determinations： a promising strategy for identifying patients with suspected venous thromboembolism. PLoS One. 2014 Mar 24;9（3）：e92379.

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[9] 胡江娟， 邹凤丽， 侯燕. 恶性肿瘤患者D-2聚体与PICC置管静脉血栓形成相关性研究 [J]. 实用临床护理学电子杂志， 2018， 3（18）： 104+90.

[10] 潘燚， 姚陈， 张红丹， et al. 肿瘤患者外周中心静脉置管相关性深静脉血栓形成的影响因素分析 [J]. 中国血管外科杂志（电子版）， 2015， 02）： 112-4.

基金项目：

海南医学院科研培育基金（HY2014-010）

海南省卫生计生行业科研项目（15A200065）