Kugel和TAPP修补术治疗成人腹股沟疝的效果比较

2020-09-23 08:04陶红发肖勇赵坤
中国当代医药 2020年18期
关键词:腹膜修补术腹股沟

陶红发 肖勇 赵坤

[摘要]目的 比较经疝环入路改良Kugel疝修补术(改良Kugel修补术)与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP修补术)治疗成人腹股沟疝的效果。方法 回顾性分析2015年1月~2017年3月我院收治的173例成人腹股沟疝的临床资料,其中行改良Kugel修补术78例;行TAPP术95例。比较两组手术指标[疝囊颈直径、手术时间、视觉模拟评分法(VAS)评分],术后并发症(疼痛程度、血肿、积液、异物感)及术后2年复发情况。结果 两组的疝囊颈直径、手术时间、VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组早期疼痛、慢性疼痛发生率和术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。随访2年,两组术后复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 改良Kugel修补术和TAPP修补术治疗成人腹股沟疝的效果相同,可根据适应证和患者情况选择治疗。

[关键词]改良Kugel修补术;腹腔镜经腹腹膜前疝修补术;腹股沟疝;腹膜前间隙;治疗效果

[中图分类号] R656.21          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2020)6(c)-0070-04

Effect comparison of Kugel and TAPP in the treatment of adults inguinal hernia

TAO Hong-fa   XIAO Yong   ZHAO Kun

Department of General Surgery, Shenzhen Songgang People′s Hospital, Guangdong Province, Shenzhen   518105, China

[Abstract] Objective To compare the clinic effect of modified-Kugel and transabdominal preperitoneal repair (TAPP) in the treatment of adults inguinal hernia. Methods The clinical data of 173 patients with inguinal hernia treated in our hospital from January 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed. Patients were divided into modified-Kugel group (78 cases) and the TAPP group (95 cases). The differences in surgical indicators (diameter of hernia sac, operation time, visual analogue scale [VAS]), postoperative complications (pain degree, hematoma, effusion, foreign body sensation) and recurrence after 2 years were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the diameter of hernia sac neck, operation time and VAS score between the two groups (P>0.05). There were no significant difference in the incidence rates of early pain, chronic pain and postoperative complications between the two groups (P>0.05). After 2 years follow-up, there was no significant difference in recurrence rate between the two groups (P>0.05). Conclusion Modified- Kugel repair and TAPP repair have the same effect treating adult inguinal hernia. Treatment can be selected according to the indication and the specific situation of the patient.

[Key words] Modified-Kugel; Transabdominal preperitoneal repair; Inguinal hernia; Preperitoneal space; Treatment effect

腹股溝疝是外科常见和多发病,发病率近年呈现逐年递增趋势,根据不完全统计,我国每年进行腹股沟疝修补患者有300多万人次[1]。腹股沟疝主要由于腹腔结构异常导致腹股沟区域结构变薄,或由于腹横筋膜缺损造成腹腔内组织或器宫突出体表的一种疾病,若治疗不当或不及时,极易诱发肠穿孔、肠坏死、肠梗阻等并发症[2]。腹膜前间隙和腹横筋膜薄弱是腹股沟疝发生的主要原因[3]。成人疝不可自愈,手术是唯一有效治疗方法。腹股沟疝修补术分为腹横筋膜前修补前入路和腹膜前间隙后入路术。前入路术主要包括传统组织修补术如Bassini法及无张力疝修补的平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术)、疝环充填式Rutkow术、Millikan修补术等。后入路主要包括经疝环入路改良Kugel疝修补术(改良Kugel修补术)、Nyhus、巨大补片加强内囊术(Stoppa术)等,以及腹腔镜疝修补术如腹腔镜经腹腹膜前修补术(TAPP修补术)和腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)等[4]。对于缺损较大的腹股沟疝,后入路术后慢性疼痛和复发率低于前入路,而对较小的缺损,前和后入路治疗效果无明显差异[4]。临床选择何种手术方式治疗,是业内重点研究的问题。改良Kugel修补术和TAPP修补术都是后入路技术,两者治疗效果比较少见报道,为探讨两种方式治疗成人腹股沟疝的临床效果,现将我院收治的173例成人腹股沟疝患者随机分成两组进行对照研究,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月~2017年3月我院收治的173例成人腹股沟疝患者进行回顾性分析,根据患者不同手术方式分为Kugel组(78例)和TAPP组(95例)。两组的年龄、性别、发病时间、疝分型、ASA分级、体重指数(BMI)等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1),具有可比性。

1.2纳入和排除标准

纳入标准:①患者术前均经体格检查、彩超等影像学检查明确诊断,经病理检查确诊为腹股沟疝;②病史、检查资料完整者;③符合伦理道德,患者知情并同意并已经签署同意书;④本研究经医院医学伦理委员会审核及同意。排除标准:④妊娠、合并恶性肿瘤、ASA≥Ⅳ级、严重肝硬化腹腔积液、崁顿疝者;②手术禁忌证、重要脏器功能异常病变、精神疾病者;③患者依从性差,不配合或拒绝参加研究者。

1.3方法

1.3.1 Kugel组治疗方法  采用硬膜外麻醉,取腹股沟韧带中点横型切口4 cm,依层次切开各层组织包括腹横筋膜,随后入腹膜前间隙,寻找并确定疝囊,还纳疝内容物在疝囊颈部高位结扎。分离腹膜前间隙,将精索完全“腹壁化”,完整显露肌耻骨孔,将Kugel补片完整覆盖肌耻骨孔,平整Kugel补片用生物蛋白胶固定,连续缝合腹横筋膜后依层次关闭腹壁组织[5]。

1.3.2 TAPP组治疗方法  采用气管内插管麻醉,建立气腹后,在内环上方2 cm打开腹膜进入腹膜前间隙,分离Brogros间隙和Retzius间隙,完整显露肌耻骨孔,内侧界达耻骨联合中线外侧2 cm,外侧界至髂耻束,下方至耻骨梳韧带下方2 cm,上方至内环上方2 cm。将精索“腹壁化”后结扎疝囊。肌耻骨孔植入10 cm×15 cm补片,给予生物蛋白胶固定。连续缝合关闭腹膜,检查无出血等停止气腹、缝合腹壁切口[6]。

1.4观察指标及评价标准

①比较两组手术指标:疝囊颈直径、手术时间、视觉模拟评分法(VAS)评分。根据VAS评分(0~10)评定术后疼痛严重程度,0表示无疼痛,1~3分表示轻度疼痛,4~6分表示中度疼痛,7~10分表示严重疼痛。②比较两组术后疼痛程度、血肿、积液、异物感等并发症发生情况。早期疼痛定义为VAS>3分发生在术后1周内,而超过3个月持续不缓解为慢性疼痛。③采用门诊及电话随访至术后2年,观察两组术后复发情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料表示为均数±标准差(x±s),两组间采用t检验不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料表示为率(%),采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组疝囊颈直径、手术时间、VAS评分的比较

两组疝囊颈直径、手术时间、VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2两组疼痛程度、术后复发和并发症发生率的比较

两组疼痛程度、术后复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后并发症(血肿、积液、异物感)发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

3讨论

我国《成人腹股沟疝诊疗指南(2018版)》和《欧洲成人腹股沟疝诊疗指南(升级版)》都将Lichtenstein和腹腔镜疝修补术作为原发性腹股沟疝首选治疗方案[7]。Lichtenstein主要用于原发性腹股沟斜疝和直疝;而腹腔镜疝修补术有较为广泛适应症,包括腹股沟斜疝、直疝、股疝、双侧疝和前入路复发疝等。对单纯腹股沟斜疝或直疝,Lichtenstein和腹腔镜疝修补术治疗效果相同,但腹腔镜有更短康复时间、更轻术后疼痛、更快地恢复和更少术后感染[8]。Kugel修补术同腹腔镜疝修补术一样,主要对腹膜前间隙加强和修补。虽Kugel修补术是开放式手术,但同腹腔镜疝修补术一样不经过腹股沟管,减少对腹股沟管区神经损伤,术后疼痛和麻木感明显降低。Kugel修补术是一种开放式后入路无张力疝修补术,通过熟悉局部解剖,经过少量手术积累即可完成,学习曲线短,疝复发率低。由于麻醉方式及术式合理,安全有效且并发症少,手术时间、住院日及手术费用更低优点,在发达国家被广泛接受[9]。Kugel修补术最早由Kugel实施和报道。1999年报道808例行Kugel修补术治疗结果,术后复发率为0.62%,切口感染率为0.25%[10]。随后,3项前瞻性随机对照研究分别就Kugel和Lichtenstein修补术在治疗效果、术后疼痛、使用单层补片修补情况进行比较[11-13],结果显示,Kugel修补术与Lichtenstein治疗效果和早期疼痛发生率无明显差异,但Kugel修補术慢性疼痛发生率低于Lichtenstein。使用单层聚丙烯补片,Kugel修补术与Lichtenstein有同样的安全性和有效性,而其慢性疼痛发生率低于Lichtenstein修补术。一项前瞻性随机对照研究比较Kugel与TEP治疗后全身炎症反应情况,术后两组炎症因子超敏C-反应蛋白(hs-CRP)和白介素-6(IL-6)水平无明显差异,术后复发和疼痛也无明显差异,但Kugel修补术费用较低[14]。另一项前瞻性随机对照研究比较经腹股沟管改良Kugel修补术用改良Kugel补片与polysoft补片不同,研究证实两种补片疗效果和术后疼痛等并发症无明显差异[15]。最近一项meta分析总结了4781例患者Kugel修补术治疗结果,手术时间25~55 min,术后复发率为1.7%[16]。从以上研究结果分析可知,Kugel修补术治疗腹股沟疝同样有“微创”性,同Lichtenstein和TEP治疗效果相当,使用单层补片同样安全有效,且费用较低。

本研究结果显示,Kugel与TAPP修补术对腹股沟疝治疗效果比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后并发症、术后疼痛尤其是慢性疼痛比较,差异也无统计学意义(P>0.05)。由于Kugel修补术可在局麻或硬膜外麻醉下进行,值得进一步推广使用Kugel修补术,而作为腹腔镜疝修补术TAPP特别适用于双侧腹股沟疝和前入路术后复发疝。Kugel和TAPP修补术都有学习曲线的治疗方法,关键在于对肌耻骨孔解剖正确认识和治疗处理。这包括对“腹横筋膜”“危险三角”“死亡冠”“脐膀胱前筋膜”“腹膜前环”和“耻骨后静脉丛”等解剖在术中正确的辨识[14],而依据腹膜前间隙缺损大小,选择大小合适的补片、适当固定方法或不固定同样十分重要。

综上所述,在成人腹股沟疝患者治疗,Kugel与TAPP修补术两者治疗效果无明显差异,各有优缺点,两者均为安全有效术治疗方法,外科医生可根据腹股沟疝患者意愿、经济状况、适应证和术者经验选择合适手术方法。

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(收稿日期:2019-07-03  本文编辑:崔建中)

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