毫火针对带状疱疹患者疼痛改善及疱疹预后影响的Meta分析

尚鑫阳， 邓凯烽， 雷彩云， 袁野， 张舒斌， 李世秀， 李芳梅

（1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.广西国际壮医医院，广西南宁 530201）

带状疱疹（herpes zoster）是由潜伏的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）再激活和复制所致的病毒性皮肤病。VZV 会潜伏在后根神经元中，当机体免疫力下降或发生受凉、感冒等情况下，病毒会沿着神经纤维侵犯皮肤，导致皮肤出现剧烈的炎症反应[1-2]。该病好发于老年患者，临床表现主要为被侵犯皮肤的疼痛烧灼感，部分患者发生疼痛时会伴随严重的瘙痒，对患者生活质量造成极大的影响[3]。因此，有效缓解疼痛是治疗带状疱疹后遗神经痛的重要环节。

以往临床多采用抗病毒、止痛、营养神经等方法对症治疗，但患者疼痛症状反复发作，甚至出现抑郁等症状。中医治疗该病方法较多，其中，毫火针具有操作简便，方法独特，临床有效率高、疗程短、副作用小，并且能够显著降低后遗神经痛的发生率等优点，目前已广泛运用于临床。本研究主要通过收集国内外公开发表的有关毫火针治疗带状疱疹的临床随机对照试验，并运用Cochrane 系统评价方法对其进行Meta 分析，系统评价以毫火针为主治疗带状疱疹的临床有效性，从而为临床治疗该病提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献资料的检索

计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、重庆维普数据库（VIP）、美国医学在线（Pubmed）、荷兰医学文献数据库（Embase）及国际循证医学图书馆（Cochrane Library）六大数据库。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2019 年9 月；采取主题词联合自由词的方式进行检索，中文数据库检索式为：“毫火针”AND“带状疱疹”OR“火丹”OR“蛇串疮”。英文数据库检索式（参考MeSH 医学主题词）：“heated needle”OR“fire needle”OR“heated acupuncture”OR“fire acupuncture”AND“herpes zoster”OR“shingles”。

1.2 文献纳入标准

（1）原始资料：国内外公开发表的有关毫火针治疗带状疱疹的临床随机对照试验研究；（2）研究对象：有明确诊断标准的带状疱疹的患者，病例来源、性别、年龄、种族、发病部位不限；（3）干预措施：治疗组为单纯毫火针或毫火针复合疗法，对照组为西药；（4）文献数据：所纳入的研究须有毫火针干预在临床使用疗效的完整数据资料，能计算OR 值及相应95%可信区间（CI）；（5）结局指标：至少有总体有效率、疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、止疱时间、结痂时间、脱痂时间、后遗神经痛发生率中的1项或多项。

1.3 文献排除标准

（1）毫火针为辅助疗法或治疗方法相同但只是比较毫火针不同的治疗部位、治疗时间、治疗频次、操作方法的疗效；（2）未设计对照组；（3）综述、动物实验、会议记录、个案或专家经验；（4）重复发表的文献；（5）统计方法不当、数据缺损、采用选择性样本的文献。

1.4 文献筛选与资料提取

由2 名研究生独立检索数据库，运用EndNote软件去除相同文献后，再通过阅读摘要、全文进行筛选，提取数据，包括：作者、出版年份、干预措施、效能指标等。然后由2 位评审员进行评估。对于存在纳入分歧者均以协商方式解决，如果没有达成协商一致意见，则通过与第3位评审员磋商决定。

1.5 文献质量评价

参照Cochrane 协作网提供的偏倚风险评估工具及Jadad 评分量表[4]对本研究纳入文献的方法学进行质量评估。

（1）Review Manager 5.3 软件偏倚风险评估表，具体包括7 个方面：①随机序列生成；②分配隐藏；③对参与人员和实施人员施盲；④结局测量施盲；⑤数据结果的不完整性；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。其中，Low risk 表示存在低偏倚风险，Unclear risk 表示文献未提供足够信息，偏倚风险不明确，High risk 表示存在高偏倚风险。（2）Jadad 评分量表评分标准如下：试验仅仅提及了随机分配但没有交代生成随机序列方法的得1 分，使用随机数字表法或者通过计算机随机产生的序列得2分；试验仅提及采用盲法而未描述具体方法的可得1分，试验实施双盲且有具体方法的描述的，同时被认为是合理可行的可得2分；对于退出、失访的病例以及其退出缘由作了充分阐述的得 1 分。总分 5 分。根据 Jadad 评分标准，1 ～ 2 分为低质量，3 ～5分为高质量，0分文献则不予纳入本次研究。

1.6 统计方法

采用Cochrane 协作网提供的Rev-Man 5.3 软件进行统计学分析。计量资料采用均数差（MD）及其95% CI 表示，计数资料采用OR 值或RR 值及其95%CI 表示。异质性检验采用Q检验，若P＞0.10或I2＜50%，认为研究样本间不具备统计学异质性，采用固定效应模型进行合并分析；若P≤0.10或I2≥50%，则认为研究样本间具有统计学异质性，采用随机效应模型进行合并分析。应用软件绘制漏斗图分析发表性偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到1 711篇相关文献，软件去重后获得558 篇文献，通过阅读摘要，排除综述、动物实验、会议记录、个案或专家经验等文献，共获得有关毫火针治疗带状疱疹的文献309篇。再根据本研究纳入及排除标准，共有10篇[5-14]文献被纳入研究。包括期刊论文 9 篇[5-11，13-14]，学位论文 1 篇[12]，均为中文文献。文献检索流程及结果见图1。

图1 毫火针治疗带状疱疹文献检索流程及结果Figure 1 Screening flow and results for literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的10 项随机对照试验研究[5-14]中，共涉及患者857 例，其中，治疗组444 例，对照组413 例。此10 项研究在临床疗效判定上主要以总体有效率、VAS评分[15]、止疱时间、结痂时间以及后遗神经痛发生率等为标准，而上述指标均涉及带状疱疹转归状况，故可认为纳入的各项独立研究疗效判断标准大体一致。临床疗效评定分级包括治愈、显效、有效、无效4 级标准或治愈、好转、无效3级标准。总体有效率作为结局指标包括临床治愈率、显效率及有效率之和或治愈率、好转率之和。结果见表1。

2.3 纳入研究的质量评价

采用Jadad 评分量表，评分≤2 分判定为低质量，评分≥3 分判定为高质量。对纳入的10 项研究进行评估。结果显示：有2 项[11-12]为高质量研究，得分均为3 分，其余8 项[5-10，13-14]均为低质量研究，1项研究[7]得分为 2分，7项研究[5-6，8-10，13-14]得分为 1 分。3 项研究[7，11-12]使用随机数字表法，其余7 项[5-6，8-10，13-14]仅提及了随机字样。有 2 篇[11-12]提及失访和退出，有 4 篇[5，8-9，12]文献进行了随访，观察带状疱疹后遗神经痛的发生率。所有研究皆报道了组间基线相似性良好。但是，以上文献均未将原始数据呈现，只能通过研究者的总结报告进行评价，使分析存在信息偏倚的可能。同时，由于毫火针本身存在治疗方式的特殊性，难以实施盲法的特点，导致实施性偏倚风险评估大部分为高风险。结果见表1、表2、图2、图3。

表1 毫火针治疗带状疱疹纳入研究的基本特征Table 1 General information of the included studies on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.4 干预措施比较

纳入的10 项研究中，均为毫火针或毫火针复合疗法与西药的疗效比较。其中，有2篇[6，9]文献单用毫火针治疗带状疱疹；2篇[5，8]以毫火针结合刺络放血疗法治疗带状疱疹；1篇[10]以毫火针结合围针刺法治疗带状疱疹；2 篇[11，14]以毫火针加拔罐法治疗带状疱疹；1 篇[7]以毫火针联合铺棉灸治疗带状疱疹；1篇[12]文献以毫火针联合腕踝针治疗带状疱疹；1篇[13]以毫火针加口服西药治疗带状疱疹。对照组均为西药常规抗病毒、止痛、营养神经等对症治疗，普遍采用伐昔洛韦、阿昔洛韦、甲钴胺、醋酸泼尼松、曲安奈德、利多卡因、布洛芬、维生素C、维生素B1等。结果见表1。

表2 毫火针治疗带状疱疹文献质量Jadad评分Table 2 Jadad score for quality in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

图2 毫火针治疗带状疱疹文献偏倚风险评估图Figure 2 Evaluation of risk of bias

图3 毫火针治疗带状疱疹文献偏倚风险汇总图Figure 3 Summary of risk of bias in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.5 Meta分析结果

2.5.1 总体有效率

纳入的10项研究[5-14]均报道了总体有效率，异质性检验P＜0.000 01，I2=86%，提示各个研究之间异质性较高，采用随机效应模型分析，结果显示：观察组治疗带状疱疹总体有效率与对照组相当[RR=0.93，95%CI（0.86，1.00），Z=1.91，P=0.06]。结果见图4。

2.5.2 治疗前后VAS评分差值

纳入的 10 项研究中 5 项研究[5，8，10，12-13]报道了治疗前后VAS 评分情况。其治疗前后VAS 评分差值异质性检验P=0.003，I2=76%，采用随机效应模型分析，结果显示：观察组治疗带状疱疹在降低VAS 评分，缓解局部疼痛方面优于对照组[MD =1.19，95%CI（0.64，1.73），Z=4.28，P＜0.000 1]。结果见图5。

图4 毫火针治疗带状疱疹文献总体有效率Meta分析森林图Figure 4 Forest plot for Meta-analysis of total effective rate in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

图5 毫火针治疗带状疱疹文献治疗前后VAS评分差值Meta分析森林图Figure 5 Forest plot for Meta-analysis of the difference values of VAS scores before and after treatment in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.5.3 止疱时间

纳入的10项研究中有3项研究[7-8，12]报道了带状疱疹的止疱时间情况，其止疱时间异质性检验P＜0.000 01，I2=97%，提示各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。结果显示：观察组止疱时间与对照组差异无统计学意义，毫火针与西药在治疗带状疱疹的止疱时间上效率相当[MD =-1.29，95%CI（-3.01，0.43），P=0.14]。结果见图6。

2.5.4 结痂时间

纳入的 10 项研究中有 3 项研究[9，11-12]报道了带状疱疹的结痂时间，异质性检验P= 0.30，I2=18%，各研究间同质性良好，采用固定效应模型分析。结果显示：观察组的结痂时间明显短于对照组，毫火针在促进带状疱疹结痂方面对比西药效率更高[MD=-3.35，95%CI（-3.96，-2.73），P＜0.000 01]。结果见图7。

图6 毫火针治疗带状疱疹文献止疱时间Meta分析森林图Figure 6 Forest plot for Meta-analysis of stop blistering time in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.5.5 带状疱疹后遗神经痛发生情况

纳入的 10 项研究中，其中有 5 项研究[5，8-9，11-12]对带状疱疹后遗神经痛的发生情况进行了随访调查，异质性检验P=0.97，I2=0%，提示各研究间同质性良好，故采用固定效应模型分析。结果显示：观察组的带状疱疹后遗神经痛发生情况低于对照组，毫火针对比药物能更有效地降低带状疱疹后遗神经痛的发生率[OR= 0.27，95%CI（0.14，0.52），P＜0.000 1]。结果见图8。

图7 毫火针治疗带状疱疹文献结痂时间Meta分析森林图Figure 7 Forest plot for Meta-analysis of scabbing time in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

图8 毫火针治疗带状疱疹文献带状疱疹后遗神经痛发生率Meta分析森林图Figure 8 Forest plot for Meta-analysis of incidence of postherpetic neuralgia in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

2.6 偏倚性分析

漏斗图分布并不完全对称，再结合纳入研究样本量小且质量偏低等特点，提示存在发表性偏倚的可能。除此之外，所纳入研究的结局指标、干预措施并未完全统一，这些因素同样是其潜在发表性偏倚的来源。结果见图9。

3 讨论

图9 毫火针治疗带状疱疹文献发表偏倚漏斗图Figure 9 Funnel plot for publication bias in literatures on filiform heated needle treatment for herpes zoster

带状疱疹属传统医学“蛇串疮”“缠腰火丹”等范畴，其病因病机多因脏腑气血不足，正气虚弱，卫外不固，本虚复感外感六淫邪毒，且因正虚邪盛，机体驱邪无力，毒邪不能透达于外，滞留脏腑气血之间而发病[16]。带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹消退后，局部皮肤仍然存在疼痛症状，且持续1 个月以上者[17]。有研究[18-19]指出，10%的带状疱疹患者可并发带状疱疹后遗神经痛，其中，老年患者可能由于免疫功能降低等原因发病率更高。有报道指出，仍有半数带状疱疹后遗神经痛患者对各种治疗措施都缺乏敏感性[20]。近年来，由于免疫抑制剂及激素类药物的广泛应用，导致该病发病率呈现不断攀升的趋势[21]。

毫火针疗法是传统医学针灸发展变化过程中火针及毫针相结合的一种治疗方法，其是传统针灸治疗技术在现代医学发展过程中的特色创新。毫火针同时具备火针、毫针的优点，有以热治热、透达引气之功[22]，故可使郁于体内之热毒外泄，达到清热解毒、行气止痛的效果。已有研究证实，毫火针可有效提高自主神经兴奋性[23]，其针刺和炙热的双重作用可导致局部出现无菌性炎症反应，借助机体的应激作用使自主神经末梢释放神经递质，进一步增强吞噬细胞的吞噬功能，提高免疫系统的兴奋性，从而起到止痛的效果[24]。

本研究共纳入10 篇文献，基于本次Meta 分析结果，可以发现，毫火针组治疗带状疱疹在总体有效率、缩短带状疱疹止疱时间方面与西药组疗效相当，但毫火针组在止疱时间上仍然快于对照组（P＞0.05），在缓解疼痛、结痂时间方面，毫火针组的疗效较之药物组显著（P＜0.05），而在带状疱疹后遗神经痛的发生情况中，毫火针组较之药物组效率更高，更能有效降低带状疱疹后遗神经痛发生率（P＜0.05）。

由于本次研究纳入的文献数量较少，Jadad 评分提示文献质量普遍一般，所有的纳入文献均为中文文献，同时，所有研究皆未予实施盲法，这可能与毫火针本身很难或无法应用盲法有关。综合这些因素，导致纳入的研究同质性较差，这在一定程度上影响了本研究的可信度。因此，在未来的研究中，研究者应积极探索能够真实、恰当地反映毫火针疗效及客观的治疗带状疱疹疗效的评价方法。规范试验研究过程，提高文献质量，为毫火针疗法的进一步推广和应用提供更多的数据支持。