不同体位控制低中心静脉压在腹腔镜肝切除术中的应用

王小梅，曹 琴，成可熹，冉玲丽，贾娜丽

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院手术室，四川 南充 637000)

手术切除部分肝组织是目前治疗各种类型肝脏肿瘤及肝内胆管结石的主要方法。随着微创外科的不断发展，腹腔镜肝切除术由于创伤小，镜下手术视野更清晰，切除部位更精准，术后恢复快，效果确切，已在临床中广泛开展。但是由于肝脏组织的解剖结构特点，其手术最大的风险就是大出血，所以控制出血仍然是肝切除术中的关键问题。有研究表明采用肝血流阻断[1，2]+维持低中心静脉压(low central venous pressure，LCVP)[3～5]可减少腹腔镜肝切除术中的出血量，而维持LCVP 目前临床上主要通过麻醉药物与降压药物、控制输入液量、患者体位以及这几种方法的联合应用来实现。有研究表明不同体位可引起中心静脉压的变化[6～8]。本研究选取头高脚底15°、30°和45°三种体位下行腹腔镜肝切除术时对中心静脉压(central venous pressure，CVP)、出血量、输血量、输入液量、肝门阻断时间、切肝时间及尿量进行观察，为腹腔镜肝切除术的体位摆放提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年6月在我院肝胆外科施行腹腔镜下肝切除术患者110例，男56例，女54例。其中原发性肝癌27例，海绵状血管瘤9例，肝内胆管结石74例，术前CT、MRI检查原发性肝癌无其他器官的转移。排除曾经开腹手术后有严重腹腔粘连者、糖尿病、高血压、心、肺、脑疾病及肾功能异常患者、肝功能Child分级为C级、凝血功能障碍及需行胃肠道切除或胆肠吻合者。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象对进行三种体位下手术CVP测量均知情同意。采用随机数字表法将110例患者分为A组(头高脚低15°)、B组(头高脚低30°)和C组(头高脚低45°)，三组患者的性别构成、年龄、体重、有无肝硬化和Child-Pugh分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法所有手术患者均采用静吸复合麻醉加气管插管行全身麻醉后进行，手术操作均由同一组外科医生与同一组麻醉医生及巡回护士共同完成，术中麻醉药物及降压药物的使用均按麻醉常规原则执行，无特殊处理。手术方式均为腹腔镜解剖性肝部分切除，术前所有患者均行右侧颈内静脉或右侧锁骨下静脉穿刺置管(深度为11～13 cm)接中心静脉压检测装置，术中CO2气腹压力控制在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，切肝期间联合麻醉医师通过变换体位(头高脚底15°、30°和45°)与调节液体输入量，观察不同角度下CVP值，同时进行桡动脉置管测血压，维持收缩压(systolic blood pressure，SBP)在90 mmHg以上，若血压降低，麻醉医师给予麻黄碱5 mg升高血压，在肝脏病灶切除和创面止血完成后恢复0°(平卧位)体位，停止所有维持LCVP的措施，快速补液使CVP恢复在5 cmH2O以上。在测量CVP的过程中，使用量角器定位15°、30°和45°，不同体位测量时间隔5 min，测量由麻醉医师与巡回护士共同实施。

1.3 观察指标观察在不同角度(15°、30°、45°)体位下，三组患者CVP的变化及术中出血量，输血量、补液量、切肝时间及尿量等情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 13.0软件分析统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析和q检验。计数资料以实际频数表示，组间比较采用行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中CVP值比较三组患者手术均顺利完成，围手术期无死亡病例。三组术中CVP值比较，差异有统计学意义(F=4.690，P<0.05)，其中C组CVP值最低(P<0.05)，见表2。

表2 不同体位三组患者CVP值比较(cmH2O)

※与A组和B组比较，均P<0.05

2.2 三组患者断肝及充分止血前输入液量及尿量比较三组患者断肝及充分止血前输液量及尿量比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 三组患者断肝及充分止血前输入液量及尿量比较 (ml)

2.3 三组患者出血量、输血量比较C组出血量和输血量均少于A组与B组，输血率低于A组与B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者出血量、输血量比较

2.4 三组患者肝门阻断时间与切肝时间比较C组阻断时间与切肝时间均低于A组与B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 三组患者肝门阻断时间与切肝时间比较 (min)

3 讨论

CVP是上、下腔静脉或右心房的压力，可反映整个机体静脉血的回流情况及右心功能的变化[9]，正常值范围为5～12 cmH2O，是以0°(平卧位)体位为标准[10]。在心功能及外周血管功能正常的情况下，CVP与血压呈正相关关系[11]，平卧位时，因重力原因使回心血量较半卧位时增多，因此，平卧位测得CVP值大于半卧位。生理情况下如果CVP<5 cmH2O，常提示右心房充盈不佳或血容量不足[12]。但腹腔镜肝切除术时为了控制术中出血，人为的采取一些措施将CVP控制在5 cmH2O以下，同时还要保证心、脑、肾等重要器官的血液灌注，有研究表明，肝切除术中短时间内维持LCVP，对患者的肾功能无明显影响[13，14]，手术前与手术后24小时的BUN与Cr指标水平无明显差异[15]。另有研究表明，采用控制性LCVP进行肝脏切除术，患者血流动力学可维持相对稳定，能够有效减少患者术中出血量、输血量和术中总输液量等，且不会对患者造成心肌损伤[16]。本研究结果也显示，采用三种不同角度的头高脚低位对维持LCVP结果均有影响，其中以头高脚低45°体位时LCVP最易维持在2～5 cmH2O，差异有统计学意义(P<0.05)。患者在断肝及充分止血前，输液量及尿量虽无明显统计学差异(P> 0.05)，但也有所增加，而出血量及输血量却明显减少，肝门阻断时间与切肝时间明显缩短，两者均有统计学意义(P<0.05)，考虑与头高脚低45°体位有关。根据2019版手术室护理实践指南表明，上腹部手术如肝、胆、胰、脾等宜采用头高脚低仰卧位，在保证手术患者安全的前提下，根据充分显露手术野，便于术者操作的原则调节手术床至合适的倾斜角度，保证手术的顺利完成，但指南同时要求手术床头高脚低不宜超过30°，目的是防止下肢深静脉血栓的形成[17]。本研究C组患者术前均行B超双下肢深静脉检查，排除血栓患者，严格保证患者术中体位安全的情况下将头高脚低30°增加至头高脚低45°，严密观察术中、术后情况，术后24 h行B超双下肢深静脉复查，无一例术者发生下肢深静脉血栓的并发症，由此可见在腹腔镜肝切除术中采用头高脚低45°控制LCVP是安全可行的。

综上，本研究结果显示，对腹腔镜肝切除术患者采取头高脚低45°卧位可协助麻醉更好的控制中心静脉压，液量相对减少，血容量相应增加，更有利于维持动脉血压的稳定，保证血流灌注，减少术中出血量和输血量及术后并发症，可使大多数患者在保证手术视野清晰的同时缩短肝门阻断时间，实现更短时间内清晰肝切除，促进患者术后康复。在目前血源紧张的情况下可尽量减少输血，降低输血风险，减少患者经济负担，可在腹腔镜肝切除术中推广应用。