大剂量比索洛尔对经皮冠状动脉介入治疗患者合并抑郁状态心率变异性的影响

冯永生，王生平

(四川省达州市中西医结合医院心血管内科，四川 达州 635000)

近年来，随着我国的冠状动脉性心脏病的发病率及患病率逐渐增加，以及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的发展，2018年中国大陆地区全年冠心病介入例数达到915256例，平均置入1.46枚支架[1]。经过PCI手术和基础疾病双重心理应激的患者，抑郁情绪发生率高，大多数患者可能出现心理问题，如惊恐、焦虑及抑郁情绪等，抑郁的状态可引起一系列生理改变，如可导致自主神经功能紊乱，增快患者心率、呼吸，升高血压，使交感神经与副交感神经调节紊乱。有研究显示，心率变异性降低与心脏性猝死的发生呈正相关，改善PCI术后患者抑郁状态日益引起关注[2，3]。本研究进一步探讨大剂量的富马酸比索洛尔用于PCI术后的患者对心率变异性的影响，从而改善患者抑郁状态。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年12月至2016年12月在达州市中西医结合医院心内科进行过PCI患者并经过SAS、SDS测得存在抑郁状态的患者160例，纳入标准：①符合冠心病行PCI治疗的患者；②年龄30～70岁；③美国NYHA分级I～II级；④治疗依从性好。排除标准：①起搏心律；②中、重度心力衰竭患者；③严重肝肾疾病；④甲状腺功能亢进症；⑤对富马酸比索洛尔禁忌证。按照入院顺序单双号分为治疗组和对照组各80例，治疗组男42例，女38例，年龄(54.32±11.09)岁；对照组男44例，女36例，年龄(58.02±17.02)岁，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。通过我院医学伦理委员会审批完成研究。

1.2 方法两组患者均常规使用冠心病二级药物治疗。对照组给予富马酸比索洛尔(国药准字H20083007)2.5 mg/d维持3个月不改变剂量，治疗组逐渐增加剂量至10 mg/d，并维持至3个月。合并高血压病患者均在加用富马酸比索洛尔前，血压均控制在140/90 mmHg以下。所有患者基础心率在70～80次/分。治疗前及3个月后行24 h动态心电图(百慧动态心电图分析仪CT-086 S)测定心率变异性，统计恶性心律失常例数，再次测定SDS评分，并观察疗效。实验过程中出现大剂量富马酸比索洛尔导致显著心动过缓或恶化心功能者立即停药及停止试验。于治疗前后选用抑郁自评量表(self-rating depressing scale，SDS)[4]。在SDS的主要统计指标自评结束后，抑郁判定标准为取得20个项目的总分，SDS≥40分判定存在抑郁情绪，分数越高其抑郁状态越严重。

1.3 观察指标①HRV测定：采用动态心电图(百慧动态心电图分析仪CT-086 S)分析系统。所有患者治疗前后均行24 h动态心电图检查，即：入院1周内行24 h动态心电图检查，检查期间保持日常活动，24 h后取下记录器分析数据，有限分析信号和窦性心律时间≥18 h。治疗3个月后再次行24 h动态心电图。观察分析时域指标：总体标准差(SDNN)：24 h正常RR间期的标准差，反应自主神经功能总体的变化；每5分钟窦性RR间期均值标准差(SDANN)；差值均方根(RMSSD)：相邻正常RR间期差值的均方根值，反应快変化成分的大小；PNN50：相邻正常RR间期差值>50 ms的计数占总RR间期数的百分比，反应心动周期的动态变异，是心率变异性中快速变化的成分；②恶性心律失常统计：治疗前后行24 h动态心电图统计恶性心律失常(室颤、室速、多形性室早、新发心房颤动伴快速心室率)发生例数。③不良反应：严重低血压，显著窦性心动过缓。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；恶性心律失常发生情况采用百分数及例数表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率变异性的比较治疗后两组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后心率变异性比较

2.2 两组抑郁状态的比较治疗后，治疗组SDS评分明显降低，且低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后恶性室性心律失常发生率比较治疗组中恶性室性心律失常9例(11.25%)，与对照组29例(36.25%)比较，差异有统计学意义(χ2=13.8，P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后抑郁状态比较 (分)

2.4 两组不良反应比较仅治疗组有1例患者出现严重低血压，2例患者出现显著窦性心动过缓，两组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

3 讨论

抑郁情绪也是手术患者常见的心理状态。冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行PCI，往往在手术时面对应激反应，产生抑郁情绪。同时相关研究表明[5～8]，对于冠心病患者，情绪障碍可对治疗和预后有不良影响，同时作为冠心病的危险因素，加速了冠心病的病理进程。

作为心脑血管疾病的潜在危险因素，抑郁状态可导致自主神经功能紊乱，加重交感神经与副交感神经严重失衡，其危险性甚至超过了传统的心脑血管危险因素如：肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等，尤其是急性冠脉综合征患者，抑郁情绪可持续许久，因得不到患者及医师的重视，从而影响患者治疗及预后，甚至演变到心脏持续性损伤，而增加不良心血管事件的发生。最典型的表现是，心率变异性的降低，加重了冠脉血管病变进展增快，加快心率，促进冠状动脉硬化速度，加快冠脉的损害进程，其与心脏性猝死的发生呈正相关[9]。

本研究结果显示治疗组和对照组经治疗后对心率变异性都有其不同程度的增高，而在治疗组中大剂量的富马酸比索洛尔片使心率变异性相关指标：SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50显著增加，大剂量的富马酸比索洛尔(10 mg/d)可以有效改善PCI患者心率变异性，其机制可能通过改善患者自主神经系统的活性，促进了迷走神经张力的增高，增加了室颤阈值，促使PCI患者的心率变异性增加，减慢患者冠状动脉硬化速度，降低心肌氧耗，进一步减少PCI患者术后心血管事件的发生，改善患者预后。本研究同时显示，大剂量的富马酸比索洛尔可以明显降低PCI患者术后抑郁状态，其SDS明显降低，具有统计学意义。相关研究[10，11]报道，β受体阻滞剂的应用不会增加抑郁症状的危险，极少数情况有出现疲乏和性功能下降甚至障碍的发生。鉴于β受体阻滞剂对于心血管疾病益处，对于心率变异降低患者，无禁忌症的情况下应使用。本研究结果显示，治疗组的恶性心律失常发生率明显低于对照组，表明大剂量的富马酸比索洛尔可以降低PCI患者术后恶性心律失常的发生率，改善其预后。PCI患者术后心电活动不稳定，是因为自主神经功能的失调，导致了恶性心律失常的发生，大剂量的富马酸比索洛尔可有效的改善交感神经功能，提高患者生存质量。其保护机制可能是富马酸比索洛尔为选择性β1受体阻滞剂在降低交感神经活性的同时，大剂量的富马酸比索洛尔缩短了用药时间的延长，并未积极上调β受体，降低交感神经张力，间接提高迷走神经张力，改善失衡的自主神经[12，13]。

本研究在大剂量使用富马酸比索洛尔的情况下，在能耐受的病例中未出现严重缓慢心律失常，相关文献[14]报道，大剂量的β-受体阻滞剂有发生间歇性束支传导阻滞的可能，在一开始成为合格入院的病例中能耐受大剂量的β受体阻滞剂，具有一定安全性，无明显不良反应。

综上所述，大剂量的富马酸比索洛尔(10 mg/d)可以有效改善PCI患者术后的抑郁状态，改善心率变异性，降低心血管事件的发生，改善患者生活质量。