急性腹痛早期评估及镇痛

刘旭阳 张晓东 孙玉芳

摘要：腹痛是急诊常见疾病，疼痛得不到及时控制可使患者身心受损。传统医学认为镇痛可能延误诊断，目前早期镇痛的观念尚未普及，且临床实施存在不足之处。对急诊腹痛快速诊断，合理的疼痛评估，选择适当的镇痛药物和用药方式，有利于改善患者体验和预后。本文针对早期镇痛的意义及镇痛方式等研究进展进行综述。

关键词：腹痛;早期镇痛;镇痛药物

Abstract：Abdominal pain is a common disease in emergency department， and the patient's body and mind can be damaged if the pain is not controlled in time. Traditional medicine believes that analgesia may delay diagnosis. At present， the concept of early analgesia has not been popularized， and there are deficiencies in clinical implementation. Rapid diagnosis of emergency abdominal pain， reasonable pain assessment， and selection of appropriate analgesic drugs and medication methods are conducive to improving patient experience and prognosis. This article reviews the research progress of early analgesia significance and analgesia methods.

腹痛（abdominal pain）是急诊科常见的主诉，其病因广泛，起病急促，病情变化迅速，需要及时有效的早期处置[1]。疼痛使患者精神紧张、情绪激动，影响患者身心健康，严重时导致神经内分泌紊乱，给急诊早期的医患沟通和治疗带来困难。传统观念认为腹痛是患者病情的体现，早期镇痛掩盖了症状，可能延迟诊断甚至误诊，然而，随着循证医学的发展，越来越多的研究发现急诊腹痛早期镇痛不仅不会影响最终诊治结果，反而有利于早期的脏器保护。及时缓解疼痛可以减少患者应激反应，符合医学需要及人文关怀[2-4]。本文拟从早期镇痛的意义，急诊腹痛病因，急性腹痛的疼痛治疗等方面进行综述。

1早期镇痛意义

1.1疼痛的危害  现代医学认为疼痛是第五大体征[3]，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛状态下交感神经兴奋，刺激肾上腺素、胰岛素等多种激素分泌，患者出现恐惧、焦虑等情绪波动，导致心率、呼吸、血压、血糖等生命体征的异常表现。紧张、烦躁、激动等情绪使病史询问受到干扰，剧烈疼痛的患者也往往难以配合完成查体及影像学检查。严重持续的疼痛可使血管活动中枢受到抑制，全身微循环障碍，甚至因疼痛而出现休克[5，6]。

1.2急诊腹痛镇痛存在的问题  传统观念认为腹痛可以反映病情的变化，是决定是否手术的重要依据之一，而镇痛会掩盖临床症状和体征[2]。随着医学的发展，越来越多的研究认为“腹痛先诊断后镇痛”的观点缺乏临床循证依据支持[3，7]，美国急诊医学会提出在初步评估后，使用镇痛药物是安全的[8]。然而，急诊腹痛患者早期镇痛的情况仍然没有达到理想的标准。Mills AM等[9]研究表明，接近50%的腹痛患者在进入急诊1个多小时后才接受止痛药的治疗。有研究发现[10]，急诊科创伤患者镇痛药物的使用远多于腹痛患者。此外，急诊拥挤的状态、药物的副作用、首诊医师工作经验、担心不能提供知情同意等因素，也影响了早期镇痛处理[11]。由此可见，对于急诊腹痛患者，目前存在镇痛不充分，用药不及时，用药过于谨慎等问题。

1.3镇痛的必要性  传统治疗担心止痛会影响准确的判断病情，但大量的临床试验已经证明早期镇痛的安全性和必要性[3，7]。镇痛的目的是缓解患者的疼痛，而不是使疼痛完全消失，适当镇痛不但不会使腹部体征消失，反而可以减少患者腹肌的收缩痉挛来增加腹部查体的准确性。早期镇痛还可以稳定患者情绪和生命体征，使医师可以更从容的问诊病情，也体现了人文关怀，对病情的诊断更加高效准确，应当把早期合理镇痛作为对急诊腹痛患者管理的重要组成部分。

2急诊腹痛病因及诊断

急診科腹痛的病因较多，包括消化系统疾病（如胃肠疾病、胰腺炎、阑尾炎等），泌尿生殖系统疾病（如输尿管结石、卵巢囊肿破裂、附件扭转等），创伤相关疾病（如脾破裂、膈肌损伤等）和腹外疾病（如酮症酸中毒、肺炎、带状疱疹等）。急诊常见的急性腹痛分别为非特异性腹痛（22.0%～44.3%）、急性阑尾炎（15.9%～28.1%）、胆道疾病（2.9%～14.0%）、胃肠道穿孔（2.3%～15.0%）、肠梗阻（4.1%～8.6%）、憩室炎（8.2%～9.0%）、胰腺炎（3.2%～4.0%）、输尿管绞痛（5.1%）和炎症性肠病（0.6%）[2]。腹痛漏诊率和误诊率高，早期快速的判断有利于改善预后，降低病死 率[1]。首诊医师要提高对病史、查体的重视，根据腹痛的部位、阳性体征、腹痛的特点和伴随症状，初步判断是否有生命危险，是真性腹痛还是假性腹痛，是否有急诊手术的可能，是否危及生命[7]。对腹主动脉瘤、肠系膜动脉栓塞、缺血性肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠、胎盘早剥、心肌梗塞等致死性疾病提高警惕。对腹痛患者的辅助检查要合理选择，在缩短时间的同时做到精准完善。腹部超声简单易行，具有无辐射，方便床旁检查、可以动态评估的优点，有利于进行急诊早期的全面检查[11]。腹部CT对胃肠道穿孔、肝脾破裂出血、梗阻等多种疾病准确性高，尤其适合于急腹症患者，可在等待抽血结果同时尽早完成从而尽早做出诊断[12]。熟悉腹痛的病因，结合症状和辅助检查，有助于早期快速的诊断并进行治疗，从根本上缓解腹痛。

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收稿日期：2020-06-18;修回日期：2020-07-01

编辑/肖婷婷