基于新鲜尸体的结构化培训在经阴道植入网片盆底重建手术教学中的应用

陈 娟，史宏晖，张 林，张国瑞，王乃利，朱 兰*

(中国医学科学院 北京协和医学院 1.北京协和医院 妇产科；2.基础学院 人体解剖与组织胚胎学系，北京 100730)

盆腔器官脱垂为女性盆底功能障碍性疾病的一种，重症患者常常需要手术治疗[1]。经阴道植入网片盆底重建手术(pelvic floor reconstructive surgery)需要用穿刺针进行盆底区域的盲穿操作，相比开腹或腹腔镜手术，可视性差，初学者模仿困难,往往需要经历较长的学习曲线。为此，教学组通过对教学方式进行新的尝试与探索，使其直观生动、易于理解，提高教学效果与质量。

基于新鲜尸体的外科手术培训被称为“技术技能培训的金标准”[2-3]，其在妇科盆底领域的应用也有报道[4-5]。2012年北京协和医院妇产科与中国医学科学院基础医学研究所(北京协和医学院基础学院)合作，创立了符合国际标准的临床解剖培训中心，搭建了中国第一家用于盆底手术教学培训的合作性新鲜尸体平台[6]。本研究小组设计了经阴道植入网片手术的培训流程，初步实践了基于新鲜尸体的结构化培训(structured training)模式。本文为培训效果的回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 对象

学员为北京协和医院妇科盆底专业在读博士研究生5人和盆底专业进修医生4人。所有学员均系统学习过盆底方面的基础知识并观摩手术，但未做过经阴道植入网片手术。

1.2 方法

1.2.1 教学前准备和评估：首先让学员通过阅读专业书籍、自学多媒体课件以及使用盆底模型教具等方法理解和记忆盆底解剖。在此基础上通过观看手术视频、观摩手术等方法明确经阴道植入网片手术目的、详细步骤和并发症等。通过系统的理论学习后，学员完成书面考核。考核试题如下：1)描述骶棘韧带区域重要解剖结构；2)经阴道植入网片手术理想的穿刺位点是哪里？3)术中最容易损伤的血管是什么？4)术中最容易损伤的神经是什么？5)最常见的并发症是什么？如何处理？成绩合格后参加新鲜尸体的工作坊培训。

1.2.2 示教：新鲜尸体由中国医学科学院基础医学研究所人体解剖与组织胚胎学系提供。遗体捐献流程严格遵守国家法律法规，用于医学教育和科研。外观无畸形，骨盆及盆腔器官完好。标本上端平第4腰椎上缘，下端为腹股沟韧带，小心保护主动脉分叉以下血管和神经，横断乙状结肠。

先由妇科盆底专业资深医生讲解经阴道植入网片手术的操作方法和技巧，进行规范性操作示范。主要分解为两个步骤：首先是前盆腔网片的放置，分离阴道侧旁间隙，用特殊的穿刺针将网片的浅带和深带由内向外沿耻骨降支内缘穿出皮肤；然后是中盆腔顶端吊带的放置，分离直肠旁间隙，穿刺针从坐骨直肠窝进针至骶棘韧带穿出[7](图1A)。

再由解剖教师进行手术区域精细解剖，和临床医生共同讲解局部解剖要点，如体表定位、解剖层次、安全区和危险区的定位、划分。结合手术也分为两个区域。首先是前盆腔穿刺路径的组织结构与解剖：做前腹壁正中纵切口，切开腹壁全层至耻骨联合上缘，向两侧翻开腹壁。打开两侧侧盆壁腹膜，暴露髂外动脉、髂外静脉、髂内动脉及其分支、髂腹股沟神经和生殖股神经。清除血管周围的淋巴脂肪组织，找到闭孔神经及其伴行的闭孔动静脉，充分游离闭孔神经直至其穿入闭孔管。此时从腹腔侧可以看到前路网片的浅带和深带绕过耻骨降支从闭孔前中和后中边缘穿过闭孔[8](图1B)。

然后行中盆腔穿刺路径组织结构与解剖：取俯卧位，在骨盆后外切开皮肤，翻开臀肌暴露其下方的骶结节韧带和骶棘韧带，触摸坐骨棘和坐骨结节等重要骨性标记，此时可以清晰看到穿过骶棘韧带的吊带。观察吊带穿过路径，必要时测量与周围重要器官、血管、神经的距离。辨认坐骨大孔和小孔，坐骨大孔被梨状肌分为梨状肌上孔和下孔。梨状肌下孔和骶棘韧带之间有臀下动静脉、臀下神经、阴部内动静脉、阴部神经、股后皮神经和坐骨神经穿过。骶棘韧带的长度一般为4～5 cm，臀下血管距离坐骨棘上内侧1.5～2.0 cm，穿刺时容易受损伤造成严重出血。阴部神经经坐骨大孔梨状肌下缘出盆腔，绕行骶棘韧带，经坐骨棘内侧穿坐骨小孔后分为3支：直肠下神经、会阴神经和阴蒂背神经。吊带置入穿刺时可能损伤阴部神经及其分支，引起术后神经痛[8](图1C)。

1.2.3 手术重要步骤的分解操作练习：教师讲解后学员自由提问，解答问题后，将9名学员分2组进行操作演练。学员逐一在尸体上进行实际操作，分前盆腔穿刺和中盆腔穿刺两个步骤。教师一对一地指导，观察学员的每个细小操作，发现问题随时指出并纠正。手术完成后，由学员解剖尸体识别重要解剖标记和器官组织，由教师点评手术操作是否到位，有无副损伤等。

1.2.4 教学效果的问卷调查和反馈意见：问卷以学员的自我评价为主，进行自信程度评分。问卷问题为：1)培训前后你在盆底解剖、手术步骤和并发症处理这3方面的自信程度分级，非常自信(5分)、自信(4分)、一般(3分)、不确定(2分)、非常不确定(1分)；2)培训前后你的理论水平和操作能力，完全掌握(5分)、绝大部分掌握(4分)、大部分掌握(3分)、掌握一半(2分)、掌握少部分(1分)。

反馈意见包括以下3个开放性问题:1)请介绍参加培训的收获;2) 请从内容组织等方面谈谈此培训有什么不足之处;3) 请为今后的改进提出建议。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。学员结构化培训前后问卷评分比较采用Wilcoxon秩和检验。结果数据以中位数(四分位数值)median(P25,P75)表示。

2 结果

按照课题预先设计的方案，进行了院内小规模的妇科泌尿专科医生结构化培训试点工作。学员依次完成规定自学课程、参观手术演示和解剖教学、尸体标本手术演练，以及培训前后调查问卷(图2，表1)。9名学员在指导老师的全程指导下，均能顺利完成穿刺操作，达到培训目的。

全部学员参加问卷调查，回收率100%。所有学员培训前后的自信程度和自评水平均有明显差异(P<0.05)(表1)。

表1 学员培训前后自信程度评分和培训效果自评情况Table 1 Evaluation of self-confidence and training effect before and after training[median(P25,P75), n=9]

学员的反馈意见有：“结合新鲜尸体的应用解剖对提高手术操作技巧具有较大的帮助，现在头脑中有较为清晰的盆底立体解剖，穿刺时基本能做到心中有数”“这次有机会能亲自动手操作，最大限度地模拟了真实情景，感受到了组织的韧度、弹性，找到了穿刺的手感”“此次培训理论和实践结合很密切，现在对经阴道植入网片手术这个术式的理解更加深刻，手术起来更加自信，即使术中有突发情况也可以分析解决了。”

3 讨论

为了安全、有效地实施经阴道植入网片手术，本研究初步摸索制定了可操作的系统化结构化培训流程，最终在新鲜尸体标本上进行实际演练，小范围试点取得了满意的效果。这种直观、实用、有效的学习模式极大地调动了学员的积极性，能快速提升专业技能，值得进一步完善和推广。

培训内容方面尚有需要改进之处。首先，需要进一步细化不同阶段的评估标准。比如尸体手术操作阶段可以对学员每个关键规定动作进行考核评分，制定评分标准；其次，解剖尸体时学员能否找到手术路径上重要的解剖标记，分离出关键的血管神经，并辨别其与网片的关系，等等；另外，也需要授课教师对学员进行具体量化评分，比如操作位点选择是否正确，穿刺出点是否到位，是否能够独立完成，等等。

课程设置和规划上，应该尽可能由浅入深，由简到繁。可以建立横向的针对不同受训者和不同术式的模块，分别制定操作培训体系，编写培训手册。但应兼顾尸体来源珍贵，充分利用的原则。比如，可以在经阴道植入网片手术完成后，练习阴道骶骨固定手术并解剖骶骨前间隙，在同一标本上培训不同的术式。

本研究提示将新鲜尸体模拟教学纳入经阴道植入网片手术的结构化培训是可行的，能够被学员接受，学员理论水平和操作能力的提高增加了对该手术的自信心。因此，基于新鲜尸体的结构化培训是对传统手术教学的补充，其教学效果还需要通过扩大样本量以及与其他教学方法的对比研究进一步验证。