超声引导下持续股神经阻滞在全膝关节置换术后的应用效果

陈新桃，魏淑英

(郾城区人民医院 麻醉科，河南 漯河 462000)

全膝关节置换术指用人工生物材料置换膝关节中已被破坏的骨和软骨，是目前临床上解决严重膝关节病变的常用手术，主要用于经保守治疗效果不显著或无效、日常生活活动受限及严重膝关节不稳、疼痛、畸形者[1]。但手术具有一定的创伤性，会引起一系列机体应激反应，造成免疫功能下降，增加术后感染或肿瘤复发的风险[2]。本研究旨在探讨超声引导下持续股神经阻滞在全膝关节置换术后的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年1月在郾城区人民医院接受全膝关节置换术的70例患者，采用抽签法将患者分为对照组和观察组，每组35例。对照组：男19例，女16例；年龄60～78岁，平均(68.38±3.67)岁；体质量指数(body mass index，BMI)23～26 kg·m-2，平均(24.56±0.52)kg·m-2。观察组：男20例，女15例；年龄62～75岁，平均(68.26±3.08)岁；BMI 24～26 kg·m-2，平均(24.68±1.06)kg·m-2。两组患者性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经郾城区人民医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[3]诊断标准；(2)无绝对手术禁忌证。排除标准：(1)连续使用镇痛药物4周以上；(2)合并免疫系统疾病；(3)心肝肾功能不全；(4)合并精神疾病。

1.3 镇痛方法两组患者均接受喉罩下全身麻醉。对照组接受静脉自控镇痛：手术进行到缝皮操作时，首先静脉给予负荷剂量为0.05 g芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298)，术后连接电子自控镇痛泵，2 mL·h-1为背景剂量，15 min为锁定时间，PCA为每次2 mL。观察组接受超声引导下持续股神经阻滞镇痛：采用超声对患者进行股神经定位和标记，在超声引导下刺入穿刺针，当抵达股神经附近后，注入3.75 g·L-1的盐酸罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463)20 mL，边回抽边注药，然后将穿刺针针芯拔除，置入导管，超声引导下注入少量生理盐水，以明确导管位于股神经周围，并固定好导管；术后连接电子自控镇痛泵，5 mL·h-1为背景剂量，30 min为锁定时间，PCA为每次5 mL。

1.4 观察指标(1)疼痛程度：采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)[4]评估患者术后1、24、48 h的静息疼痛程度和动态(伸屈膝)疼痛程度，满分为10分，分值越高表明疼痛越严重。(2)血清炎症因子：于术前1 d、术后6、24、48 h收集患者清晨空腹静脉血5 mL，离心(3 000 r·min-1，10 min)，取上清液保存于-20 ℃温度中待测，采用全自动生化分析仪和试剂盒(深圳晶美生物技术有限公司)、酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)不良反应：包括头晕头痛、呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、胸闷。

2 结果

2.1 疼痛程度术后1、24、48 h观察组同时间同状态下VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后不同时间VAS评分比较分)

2.2 血清炎症因子术前1 d，两组CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后6、24、48 h两组血清CRP水平均高于术前1 d，IL-6水平均低于术前1 d，且术后6、24、48 h观察组CRP水平均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后6、24、48 h 两组IL-6水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后炎症因子水平比较分)

2.3 不良反应对照组皮肤瘙痒1例，头晕头痛1例，恶心呕吐1例，呼吸抑制1例，胸闷2例，不良反应发生率为17.14%；观察组恶心呕吐1例，头晕头痛1例，不良反应发生率为5.71%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.270，P=0.133)。

3 讨论

随着对膝关节生物力学研究的深入、假体材料的改进以及手术技术的进步，全膝关节置换术已成为临床较为成熟的一种手术，可解除关节疼痛，纠正畸形，恢复膝关节活动的稳定性及灵活性，改善患者生活质量[5]。术后疼痛是急性伤害性疼痛，若不能得到有效的控制，将会引起一系列不良影响，可增加冠心病患者心肌梗死风险，导致肺通气量减少，引起相关肺部并发症等[6-7]。此外，术后急性伤害性疼痛还可转变为神经病理性疼痛等，导致感觉异常、疼痛高敏以及抑郁、焦虑等不良心理情绪，影响手术预期效果，故全膝关节置换术后多种模式的镇痛已被广泛应用于临床。

本研究结果显示，术后1、24、48 h观察组同时间同状态下VAS评分均低于对照组，且不良反应发生率较低，由此可见，连续股神经阻滞镇痛效果优于静脉自控麻醉，且安全可靠，其原因在于静脉自控镇痛是全膝关节置换术后最常用的镇痛方式，通过静脉连续输注镇痛药物维持机体血药浓度处于最低有效剂量，具有起效快、操作简单、效果可靠的优点，但因个体差异，镇痛药物很难精确计算，从而使静脉自控镇痛过程中出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，因此静脉自控麻醉的应用存在一定的局限性[8]。连续骨神经阻滞镇痛可过阻断上行传导的疼痛，从而减轻疼痛应激反应，可以阻断膝关节前方较大区域疼痛的上行传导。CRP是一种急性反应蛋白，主要由干细胞分泌而来，是机体炎症反应的重要标志物，在感染发病早期水平会迅速升高，并在短时间内达到峰值，因此该因子水平可作为评定机体炎症反应的指标[9]。IL-6是机体受到炎症刺激后由T、B淋巴细胞、单核巨噬细胞等分泌的细胞因子，一旦机体受到感染后，3 h内血循环中IL-6达到高峰，因此IL-6水平可用于评定患者炎症反应以及免疫功能状态。本研究结果显示，观察组术后6、24、48 h CRP水平均较对照组低，表明超声引导下持续股神经阻滞麻醉对炎症反应有抑制作用，可减轻术后炎症反应。但该方式为有创技术性操作，要求较高的操作水平和设备支持，容易出现穿刺部位血肿、感染情况[10]。由于本研究纳入样本量较少，结果存在一定的局限性，需加大样本量进一步证实结果的可靠性。

综上所述，对全膝关节置换术患者术后采用超声引导下持续股神经阻滞效果确切，镇痛效果显著，可减轻炎症反应，促进患者快速康复，值得临床推广应用。