肺叶切除术和亚肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌的临床效果及对短期预后的影响

杨 兵，胡文文，孙仲涛，周 静，韩焱楠，李文彬

肺癌是全球患病率最高的恶性肿瘤，且近年患病率呈上升趋势[1]。有报道显示，发达国家cT1N0M0期非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer， NSCLC)的发病率逐年升高，若无手术治疗禁忌证，手术是获得良好预后的关键[2]。肺叶切除术加淋巴结清扫术是治疗早期NSCLC的标准术式，随着影像学技术的不断进步，早期NSCLC的检出率明显升高。有研究指出，早期NSCLC仅通过亚肺叶切除术即可获得与肺叶切除术相同的远期生存效果，但仍需大量临床研究予以支持及完善相关技术[3]。张煜[4]对Ⅰa期NSCLC患者进行亚肺叶切除术，不仅取得了更佳的围术期效果，而且远期获益与肺叶切除术相当。基于此，本研究分析行肺叶切除术和亚肺叶切除术治疗的早期NSCLC患者的临床资料，探讨肺叶切除术和亚肺叶切除术治疗早期NSCLC的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年12月—2017年12月收治的符合纳入及排除标准的行手术治疗的117例早期NSCLC，根据手术方式不同，分为观察组(n=48)与对照组(n=69)。纳入标准：①行肺叶切除术或亚肺叶切除术；②年龄≥18周岁；③经术后病理检查确诊为Ⅰa期(TNM分期为T1N0M0)NSCLC；④临床资料完整。排除标准：①肺转移癌；②手术前有放疗或化疗史；③小细胞肺癌；④合并结核、炎症等非肿瘤肺部病变；⑤合并肝硬化；⑥有肾功能衰竭或难控制的高血压病、糖尿病。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

1.2治疗方法 观察组行亚肺叶切除术，其中44例行全腔镜下楔形切除术，4例行全腔镜下段切除术，具体操作参考文献[5-6];对照组行全腔镜下肺叶切除术，具体操作参考文献[7]。

1.3观察指标 记录性别、年龄、吸烟史、临床症状、病理类型、合并症及术前第1秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)水平，统计手术相关情况(手术时间、淋巴结采样情况、术中失血量、术后住院时间、术后胸腔封闭引流时间>48 h情况、术后并发症情况、术后联合放疗情况)。所有患者均随访2年，随访终点事件为死亡或失访，分析患者生存情况，观察影响预后的相关因素。

2 结果

2.1一般资料比较 两组性别、吸烟史、临床症状、病理类型、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组年龄、术前FEV1/FVC比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2手术相关情况比较 两组术后并发症发生率及术后联合放疗所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组手术时间、术后住院时间缩短，淋巴结采样所占比例、术后胸腔封闭引流时间>48 h所占比例降低，术中失血量减少，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3生存情况比较 随访期间观察组死亡23例，失访3例；对照组死亡25例，失访1例。观察组、对照组总生存率分别为45.83%(22/48)、62.32%(43/69)，中位生存时间分别为41个月、45个月，见图1。两组总生存率比较差异有统计学意义(χ2=12.334，P<0.001)。

2.4影响早期NSCLC患者预后的单因素分析 Kaplan-Meier分析显示，年龄、有无临床症状、是否进行淋巴结采样、是否术后联合放疗、不同手术方式与早期NSCLC患者预后相关(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表1 采用不同手术方式治疗的早期非小细胞肺癌两组一般资料比较

表2 采用不同手术方式治疗的早期非小细胞肺癌两组手术相关情况比较

图1 采用不同手术方式治疗的早期非小细胞肺癌两组生存情况Kaplan-Meier分析

2.5影响早期NSCLC患者预后的多因素分析 多因素Cox分析显示，年龄>70岁、有临床症状、未行淋巴结采样、术后联合放疗、手术方式为亚肺叶切除术是影响早期NSCLC患者预后的独立因素(P<0.05或P<0.01)。见表4。

3 讨论

参照TNM分期，Ⅰa期NSCLC包括T1aN0M0、T1bN0M0，相关指南推荐此类患者应采取肺叶切除术+系统性淋巴结清扫或采样；对于不适合行肺叶切除术的患者则主张行亚肺叶切除术，且首选肺段切除术，其次为肺楔形切除术；对于不能耐受手术的患者则主张采用射频消融术、放疗或化疗[8-9]，表明早期NSCLC患者仍以手术治疗为主[10-12]，但在手术切除范围上一直存在争议。多数回顾性分析指出，早期NSCLC患者行亚肺叶切除术是相对合适的治疗方案，而前瞻性、随机对照试验证实，亚肺叶切除术患者局部肿瘤复发率是肺叶切除术患者的3倍，因此，肺叶切除术仍是早期NSCLC患者的标准治疗方案[13-14]。近年研究证实，对于合并基础疾病、心肺功能较差等无法耐受肺叶切除术的NSCLC患者，开展亚肺叶切除术可降低围术期病死率及术后并发症发生风险，且对肺功能的保护作用优于肺叶切除术，同时在亚肺叶切除术后辅以放疗可明显降低局部肿瘤复发率[15-16]。

表3 影响早期非小细胞肺癌患者预后的单因素分析

表4 影响早期非小细胞肺癌患者预后的多因素Cox分析

本研究结果显示，两组性别、吸烟史、临床症状、病理类型、合并症比较差异无统计学意义；两组年龄、术前FEV1/FVC比较差异有统计学意义；与对照组比较，观察组手术时间、术后住院时间缩短，淋巴结采样所占比例、术后胸腔封闭引流时间>48 h所占比例降低，术中失血量减少，差异有统计学意义，但两组术后并发症发生率及术后联合放疗所占比例比较差异无统计学意义。高树庚等[17]发现行亚肺叶切除术与肺叶切除术的NSCLC患者在手术时间、术中输血量、术后引流时间、住院时间及并发症发生情况比较差异均无统计学意义，与本研究结论不一致，考虑与本研究样本量少有关。本研究结果显示，随访期间，对照组总生存率明显高于观察组，差异有统计学意义。曾海康等[18]研究发现，年龄≥60岁的Ⅰa期NSCLC患者行肺叶切除术的5年总生存率为44%，远期获益明显高于行亚肺叶切除术患者，与本研究结论一致，提示此类患者行肺叶切除术较行亚肺叶切除术生存获益更佳。为进一步明确亚肺叶切除术、肺叶切除术对预后的影响，本研究进行了多因素Cox回归分析，结果显示，年龄>70岁、有临床症状、未行淋巴结采样、术后联合放疗、手术方式为亚肺叶切除术是影响早期NSCLC患者预后的独立因素。说明与亚肺叶切除术比较，肺叶切除术在减少早期NSCLC患者局部病情复发上的优势更为显著，并能获得更佳的淋巴结清除、采样及生存获益，但针对肺储备不良或未来需二次手术额外切除的此类患者而言，亚肺叶切除术则可尽可能保留肺实质及肺功能，降低围术期风险。然而，关于肺叶切除术、亚肺叶切除术在早期NSCLC患者的临床应用价值仍缺乏高质量的前瞻性研究。

综上所述，肺叶切除术与亚肺叶切除术治疗早期NSCLC均能取得一定效果，但前者生存获益更佳，且年龄、有无临床症状、是否进行淋巴结采样、是否术后联合放疗及不同手术方式是影响早期NSCLC患者预后的相关因素。